<서식1>

2024 자립준비 여성 청년 역량강화 지원사업 We are Future Makers
이 프로젝트는 샤넬코리아와 함께합니다.
기본 정보	이 름			생년월일			년 월 일
	연락처	(휴대전화)		(이메일) @
	주 소
	보호유형	□ 아동복지시설 □ 공동생활가정 □ 가정위탁
	보호시설 명			종료연도			년도 보호종료
근로 현황	근로경험	□ 재직 중 □ 근로 경험 있음 □ 근로 경험 없음
	근로경험 ‘있음’ 시 기재 * 필요 시 줄 추가하여 작성	직장명	근무기간		근로요일 ※ 현재 재직 중인 경우에만 작성			고용형태
								□정규직 □비정규직(계약직) □아르바이트 □기타( )
교육 현황	교육경험	□중졸 □고졸 □대학교 진학예정 □대학교 재학(휴학) 및 졸업 예정자 □대학교 졸업 □기타( )
※ 근로현황 및 교육현황은 프로그램 세부 기획 및 결과 통계 자료 등에 활용됩니다.
외부 지원 정보	자립수당 지원여부	□ 받고 있음 □ 받지 않음
	타 기관의 지원 여부	□ 받고 있음 □ 받지 않음
		외부지원기관				외부지원금액
신청 경로		□ 한국여성재단, 하자센터 홈페이지 □ SNS(인스타그램, 페이스북, 블로그 등) □ 보호시설 및 선생님 □ 친구/지인 □ 기타 ( )
위 내용은 사실과 다름이 없으며, 만일 허위 사실이 판명되었을 경우, 지원 취소 등의 처분에 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다. 2024년 월 일 신 청 인 (인) 한국여성재단 귀중

<서식2>

2024 자립준비 여성 청년 역량강화 지원사업

We are Future Makers

성 명
1. 성격, 취미 등 자유로운 본인 소개와 We are Future Makers에 참여하고자 하는 지원동기 및 포부 등을 작성해 주세요. ※ 작성기준 : 글자크기 11pt, 줄간격 160%, 해당 칸 이내 작성

2. 보호 종료 후 현재 나의 고민은 무엇인가요?

※ 작성기준 : 글자크기 11pt, 줄간격 160%, 해당 칸 이내 작성

3. 앞으로 만들어 갈 미래에 대하여 자유롭게 작성해 주세요.

(본인의 생각, 향후 계획 등 자유롭게 서술)

※ 작성기준 : 글자크기 11pt, 줄간격 160%, 해당 칸 이내 작성

<서식3>

자립지원금 사용 계획서

※ 자립지원금 : 1인당 최대 500만원, 계획서 미제출 시 지원이 불가합니다.
※ 사용 분야 : 교육비, 생활비, 취미활동비, 의료비, 주거비 내에서 사용이 가능합니다.

1. 지원금 사용 목표

※ 자립지원금 사용을 통해 이루고자 하는 바를 기술하세요.

2. 지원금 사용 계획

※ 항목과 산출근거에 맞게 작성해야 하며 하단의 내용은 예시로 각자 상황에 맞게 필요한 부분을 작성하세요.

(단위: 원)

기간	지원항목	산출근거	예산
	교육비	(예) 운전면허 자격증 200,000원 * 3개월	600,000
	주거비	(예) 월세 500,000월 * 6개월	3,000,000
	취미활동비	(예) 필라테스 300,000원 * 4개월	1,200,000
	생활비	(예) 생활용품 구매(칫솔, 치약, 샴푸 등)	200,000
총 계			5,000,000

<서식4>

개인정보 수집ㆍ이용 및 제공 동의서

(개인정보 보호법 제15조 및 22조에 의거)

① 기본 개인정보 수집·이용

개인정보의 수집 및 이용목적	한국여성재단 자립준비 여성 청년 역량강화 지원사업에 관련한 신청·지원과 서비스 제공 및 지원사업 결과보고와 홍보 등의 업무
개인정보의 보유 및 이용기간	관계 법령에 의거 10년간 보유
수집하는 기본 개인정보 항목	성명, 생년월일, 주소, 연락처, 계좌정보, 사진, 영상
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 한국여성재단 지원사업 지원 및 관련 서비스 이용이 어려워질 수 있습니다.
기본 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

② 개인정보 제3자 제공

개인정보를 제공받는 자	한국여성재단, 하자센터, 진저티프로젝트, 샤넬코리아
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용 목적	한국여성재단 자립준비 여성 청년 역량강화 지원사업 신청·지원 및 관리와 서비스 제공 및 지원사업 결과보고 및 홍보 등의 업무
제공되는 개인정보 항목	위 ①과 ②의 정보 및 지원신청서에 기재한 내용
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	관계 법령에 의거 10년간 보유
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 한국여성재단 지원사업 지원 및 관련 서비스 이용이 어려워질 수 있습니다.
개인정보 제3자 제공에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

개인정보 보호법 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공에 동의합니다.

2024년     월     일

성명 :                    (인)

한국여성재단 귀중

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는
열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

<서식5> 보호 종료 확인서

* 보호 종료 확인서(퇴소사실증명서) 또는 입소사실 확인서는 해당 보호기관, 가정위탁지원센터, 쉼터,
행정복지센터(시군구 및 동사무소)에서 발급받아 제출 바랍니다.

* 확인서 양식이 필요하시면, 아래 양식을 사용하여 주시기 바랍니다.

첨 부 4	개인정보 수집·이용·제공 동의서 양식

보호 종료 확인서

신청자 인적사항	성명	생년월일		전화번호
	주소
관련사항	보호기관명		보호기관 유형
	기관주소		기관 연락처
	입소일(위탁보호일)		퇴소일(위탁종료일)
담당자 인적사항	성명	소속		직위
위 사람은 보호 종료 아동임을 확인합니다.
2024 년 월 일 보호기관명 (인)