[서식1]

녹색병원과 함께하는‘의료공유 프로젝트’

<건강한 동행> 지원신청서

신청자명			주민등록번호		※ 진료 접수를 위해 주민등록번호가 필요합니다. -
휴대폰번호			이메일 주소
주 소
소속 여성단체명			재직 기간		년 월 ~ 년 월
단체 전화			부서/직책
단체 주소
여성단체 활동내용 (*현 단체 외의 타 활동 경력을 기입해 주세요.)	기간	기관명		부서/직책		주요활동
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	총 경력 년 개월 (현재 소속여성단체 재직기간 포함하여 작성해주십시오)
의료보장	□ 지역건강보험 □ 직장건강보험 □ 의료급여 □ 기타( )
보험가입 여부	□ 건강보험 □ 국민연금 □ 고용보험 □ 산재보험 □ 해당없음
건강검진 이력	□ 직장인 건강검진 – 최근 ( )년도 □ 특정 건강검진 - 진료과 ( )
병력 (*진단 내용을 최대한 구체적으로 작성해주세요)	□ ( 년도) 진단명 / 치료 상황 / 현재 건강상태 등
진료희망 의료서비스	(※ 최대한 구체적으로 작성해주시오. )
신청사유	(※ 지원이 필요한 이유와 본인의 건강 상태에 대해 구체적으로 적어주십시오. 개인정보는 철저하게 보호됩니다. )
위 내용이 사실임을 증명하며, <의료공유 프로젝트 ‘건강한 동행’> 사업을 신청합니다. 2022년 월 일 신청자 : (인) 한국여성재단 귀중
제출서류	① 지원신청서, 개인 정보 수집, 이용 및 제3자 제공 동의서 1부 ② 재직증명서 1부 ③ 건강보험자격확인서(피보험자 모두 기재) 1부 ④ 건강보험료납부확인서(최근1년치) 1부

[서식2]

개인 정보 수집, 이용 및 제3자 제공 동의서

1. 개인 정보 수집 및 이용에 대한 동의
개인 정보 수집 및 이용 목적	의료비 지원 대상자 선정을 위한 심사 및 지원
수집 및 이용하는 개인 정보 내용	지원 신청서 등 제출된 서류상의 개인 정보
개인 정보 이용 및 보유 기간	동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인 정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.
위와 같이 개인 정보 수집 및 이용에 동의하십니까? ■ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다
2. 민감 정보 수집 및 이용에 대한 동의
민감 정보의 수집 및 이용 목적	의료비 지원 대상자 선정을 위한 심사 및 지원
수집 및 이용하는 민감 정보 내용	지원 신청서 등 제출된 서류상의 개인 정보
민감 정보 이용 및 보유 기간	동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 민감 정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.
위와 같이 민감 정보 수집 및 이용에 동의하십니까? ■ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다
3. 개인 및 민감 정보 제3자 제공에 대한 동의
개인 및 민감 정보를 제공 받는 자	금융산업공익재단・녹색병원 의료비지원 심의위원
개인 및 민감 정보 이용 목적	의료비 지원 대상자 선정을 위한 심사 및 지원
제공되는 개인 및 민감 정보 내용	지원 신청서 등 제출된 서류상의 개인 정보
제공된 개인 및 민감 정보 이용 및 보유 기간	동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인 및 민감 정보 제3자 제공을 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.
위와 같이 제3자 제공에 동의하십니까? ■ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다
4. 지원 사례 공개에 대한 동의
지원 사례의 수집 및 이용 목적	지원 사업 결과보고 및 지원 사례 소개
수집 및 이용하는 지원 사례 내용	이름(가명), 신청서 내용, 지원내용
개인 정보 활용 기간	동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 지원 사례 공개를 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.
위와 같이 지원 사례 공개에 동하십니까? ■ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다

개인정보보호법 등 관련 법률에 의거해 상기 본인은 위와 같이

개인 정보 수집, 이용, 제공 및 활용에 동의합니다.

2022년     월     일

지원 신청자:             (서명)

한국여성재단 귀중