[서식1]

2023년 여성건강지원사업 건강증진분야 지원신청서						지원대상
						여성활동가
지원자 정보
지원자 인적사항	성 명			생년월일	. . 만 ( )세
	연락처			휴 대 폰
	E-mail
	주 소		(우 )
지원자 근로사항	단 체 명			직 위
	전화번호
	주 소		(우 )
	현 단체 근로기간		년 월 일 ~ 년 월 일 (총 년 개월)	시민사회단체 총 활동경력	총 년 개월
경제적 상황
정부지원 현황		수급자	( ) ※ 제출 증빙서류와 반드시 동일하게 기재해 주세요.
		비수급자	(월 원) ※ 건강보험납입증명서를 토대로 신청기간으로부터 3개월 평균 보험료를 기재해 주세요.
신청 내용
□ 건강증진비 (필요운동: ) ※ 반드시 필요 운동 기재. 필요 운동은 선정 후 변경할 수 없습니다. 미기재 시, 신청 내용 누락으로 접수가 불가합니다.
지원 필요성		※ 본 사업에 신청하게 된 계기, 필요한 사유 등에 대해 최대한 구체적으로 기재해 주세요.
기대 효과
위 내용이 사실임을 증명하며, <2023년 여성건강지원사업 건강증진분야> 사업을 신청합니다. 2023년 월 일 지원자 : (인) 한국여성재단 귀중

[서식2]

개인정보 수집ㆍ이용 동의서

(법률 제10465호 개인정보 보호법에 따름)

① 기본 개인정보 수집·이용

개인정보의 수집 및 이용목적	한국여성재단 배분사업에 관련한 지원과 서비스 제공
개인정보의 보유 및 이용기간	이용기간: 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간 보유기간: 정보주체와 정보주체가 소속된 단체가 한국여성재단에 회원 등록된 기간(회원 가입이 없는 정보주체의 개인정보는 10년 보관)
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년     월      일

성명 :                    (인)

법정대리인 :                    (인)

한국여성재단 귀중

※ 만14세 미만의 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요하며 해당란에 서명하시기 바랍니다.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을

거부하고자 할 때에는 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다. (한국여성재단 02-336-6389)