[서식1] 여성활동가

GREEN+ 종합검진 지원사업 신청서

				신청구분			□ 여성가장 ■ 여성활동가
신청자명				주민등록번호			- ※ 진료 접수를 위해 주민등록번호가 필요합니다.
휴대폰번호				이메일 주소
주 소
소속 여성단체명				재직 기간			년 월 ~ 년 월
단체 전화				부서/직책
단체 주소
여성단체 활동내용 (*현 단체 외의 타 활동 경력을 기입해 주세요.)	기간		기관명		부서/직책		주요활동
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	총 경력 년 개월 (현재 소속여성단체 재직기간 포함하여 작성해주십시오)
의료보장	□ 지역건강보험 □ 직장건강보험 □ 의료급여 □ 기타( )
보험가입 여부	□ 건강보험 □ 국민연금 □ 고용보험 □ 산재보험 □ 해당없음
건강검진 이력	□ 직장인 건강검진 – 최근 ( )년도 □ 특정 건강검진 - 진료과 ( )
병력 (*진단 내용을 최대한 구체적으로 작성해주세요)	□ ( 년도) 진단명 / 치료 상황 / 현재 건강상태 등
자기소개	(※ 활동가로서 단체 활동경력과 어떤 일을 하면서 노력한 내용을 중심으로 자기소개를 해주십시오. )
신청사유	(※ 건강지원이 필요한 이유와 본인의 건강 상태에 대해 구체적으로 적어주십시오. 개인정보는 철저하게 보호됩니다. )
지원검진항목 (*3가지 선택 표시(√))	검사명	관련질활		선택여부		검사명		관련질환	선택여부
	머리MRI	뇌경색,뇌출혈,뇌종양				경동맥초음파		경동맥 협착증 등
	저선량흉부MDCT	폐암,폐결핵 등 폐질환				전립선초음파		전립선암,전립선비대증
	머리MDCT	뇌출혈,뇌경색,뇌종양				유방초음파		유방암,유방낭종 등
	경추MDCT	목디스크,염좌				수면대장내시경		대장암,직장암,결장암 등
	요추MDCT	허리디스크,염좌				골밀도검사		골다공증
	자궁초음파	자궁근종,종양 등				수면검사		위내시경시 수면검사
위 내용이 사실임을 증명하며, <GREEN+ 종합검진사업>을 신청합니다. 년 월 일 신청자 : (인) 한국여성재단 귀중
제출서류	① 지원신청서, 개인 정보 수집, 이용 및 제3자 제공 동의[서식1,2] ② 재직증명서(※ 2023년 3월 기준, 1년 이상 재직한 상근활동가) ③ 건강보험료 납입증명서(최근1년치) 또는 수급자증명서/한부모가족증명서(해당자에 한함) ④ 건강보험자격확인서(피보험자 모두 기재) ⑤ 비영리단체등록증 또는 고유번호증 ⑥ 신청자 정보 리스트[서식3]

[서식2]

개인 정보 수집 ‧ 이용 및 제3자 제공 동의서

1. 개인 정보 수집 및 이용에 대한 동의
개인 정보 수집 및 이용 목적	의료비 지원 대상자 선정을 위한 심사 및 지원
수집 및 이용하는 개인 정보 내용	지원 신청서 등 제출된 서류상의 개인 정보
개인 정보 이용 및 보유 기간	동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인 정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.
위와 같이 개인 정보 수집 및 이용에 동의하십니까? ■ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다
2. 민감 정보 수집 및 이용에 대한 동의
민감 정보의 수집 및 이용 목적	의료비 지원 대상자 선정을 위한 심사 및 지원
수집 및 이용하는 민감 정보 내용	지원 신청서 등 제출된 서류상의 개인 정보
민감 정보 이용 및 보유 기간	동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 민감 정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.
위와 같이 민감 정보 수집 및 이용에 동의하십니까? ■ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다
3. 개인 및 민감 정보 제3자 제공에 대한 동의
개인 및 민감 정보를 제공 받는 자	금융산업공익재단・녹색병원 의료비지원 심의위원
개인 및 민감 정보 이용 목적	의료비 지원 대상자 선정을 위한 심사 및 지원
제공되는 개인 및 민감 정보 내용	지원 신청서 등 제출된 서류상의 개인 정보
제공된 개인 및 민감 정보 이용 및 보유 기간	동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인 및 민감 정보 제3자 제공을 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.
위와 같이 제3자 제공에 동의하십니까? ■ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다
4. 지원 사례 공개에 대한 동의
지원 사례의 수집 및 이용 목적	지원 사업 결과보고 및 지원 사례 소개
수집 및 이용하는 지원 사례 내용	이름(가명), 신청서 내용, 지원내용
개인 정보 활용 기간	동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 지원 사례 공개를 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.
위와 같이 지원 사례 공개에 동하십니까? ■ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다

개인정보보호법 등 관련 법률에 의거해 상기 본인은 위와 같이 개인 정보 수집, 이용, 제공 및 활용에 동의합니다.

년     월     일

지원 신청자:             (서명)

한국여성재단 귀중

※ 만14세 미만의 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요하며 해당란에 서명하시기 바랍니다.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다. (한국여성재단 02-336-6389)