[서식1] 여성가장

GREEN+ 종합검진 지원사업 신청서

신청구분

■ 여성가장  □ 여성활동가

신청자명

주민등록번호

-

※ 진료 접수를 위해 주민등록번호가 필요합니다.

휴대폰번호

이메일 주소

주    소

근로여부

□ 근로중  □ 미근로 (※미근로시, 지원불가함)

직장명

현직장

근로 기간

년       개월

직장주소

(우       )

근로형태

□ 정규직  □ 계약직  □ 시간제/아르바이트  □ 공공근로/자활  □ 기타(     )

의료보장

□ 지역건강보험  □ 직장건강보험   □ 의료급여   □ 기타(       )

보험가입 여부

□ 건강보험  □ 국민연금  □ 고용보험   □ 산재보험  □ 해당없음

건강검진 이력

□ 직장인 건강검진 – 최근 (      )년도

□ 특정 건강검진 - 진료과 (            )

병력

(*진단 내용을 최대한 구체적으로 작성해주세요)

□ (      년도) 진단명 / 치료 상황 / 현재 건강상태 등

신청사유

(※ 건강지원이 필요한 이유와 본인의 건강 상태에 대해 구체적으로 적어주십시오.

개인정보는 철저하게 보호됩니다.)

지원검진항목

(*3가지 선택

표시(√))

검사명

관련질활

선택여부

검사명

관련질환

선택여부

머리MRI

뇌경색,뇌출혈,뇌종양

경동맥초음파

경동맥 협착증 등

저선량흉부MDCT

폐암,폐결핵 등 폐질환

전립선초음파

전립선암,전립선비대증

머리MDCT

뇌출혈,뇌경색,뇌종양

유방초음파

유방암,유방낭종 등

경추MDCT

목디스크,염좌

수면대장내시경

대장암,직장암,결장암 등

요추MDCT

허리디스크,염좌

골밀도검사

골다공증

자궁초음파

자궁근종,종양 등

수면검사

위내시경시 수면검사

위 내용이 사실임을 증명하며, <GREEN+ 종합검진사업>을 신청합니다.

년     월      일

신청자 :                     (인)

한국여성재단 귀중

추천단체 정보

단체명

담당자

성명/직위

전화번호

연락처

팩스

이메일

대상자

추천 사유

위 내용은 사실임을 증명하며 이에 상기 대상자를 추천합니다.

년    월    일

단체(시설)명 :          (직인)

한국여성재단 귀중

○ 여성가장은 추천단체를 통해서만 접수 가능함. (※개인 직접 신청은 불가)

– 추천단체: 비영리 시민단체 및 사회복지기관 등에서 추천가능

* 추천불가 단체 : 국가관련시설(시군구 사회복지과), 의료기관(의료시설 의료사회복지부서)

○ 제출서류

지원자	ⓛ 지원신청서, 개인 정보 수집, 이용 및 제3자 제공 동의서[서식1,2]
	② 건강보험료 납입증명서(최근1년치) 또는 수급자증명서/한부모가족증명서(해당자에 한함)
	③ 건강보험자격확인서(피보험자 모두 기재)
추천 단체	ⓛ 공문
	② 비영리단체등록증 또는 고유번호증
	③ 신청자 정보 리스트[서식3]

[서식2]

개인 정보 수집 ‧ 이용 및 제3자 제공 동의서

1. 개인 정보 수집 및 이용에 대한 동의
개인 정보 수집 및 이용 목적	의료비 지원 대상자 선정을 위한 심사 및 지원
수집 및 이용하는 개인 정보 내용	지원 신청서 등 제출된 서류상의 개인 정보
개인 정보 이용 및 보유 기간	동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인 정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.
위와 같이 개인 정보 수집 및 이용에 동의하십니까? ■ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다
2. 민감 정보 수집 및 이용에 대한 동의
민감 정보의 수집 및 이용 목적	의료비 지원 대상자 선정을 위한 심사 및 지원
수집 및 이용하는 민감 정보 내용	지원 신청서 등 제출된 서류상의 개인 정보
민감 정보 이용 및 보유 기간	동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 민감 정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.
위와 같이 민감 정보 수집 및 이용에 동의하십니까? ■ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다
3. 개인 및 민감 정보 제3자 제공에 대한 동의
개인 및 민감 정보를 제공 받는 자	금융산업공익재단・녹색병원 의료비지원 심의위원
개인 및 민감 정보 이용 목적	의료비 지원 대상자 선정을 위한 심사 및 지원
제공되는 개인 및 민감 정보 내용	지원 신청서 등 제출된 서류상의 개인 정보
제공된 개인 및 민감 정보 이용 및 보유 기간	동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인 및 민감 정보 제3자 제공을 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.
위와 같이 제3자 제공에 동의하십니까? ■ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다
4. 지원 사례 공개에 대한 동의
지원 사례의 수집 및 이용 목적	지원 사업 결과보고 및 지원 사례 소개
수집 및 이용하는 지원 사례 내용	이름(가명), 신청서 내용, 지원내용
개인 정보 활용 기간	동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 지원 사례 공개를 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.
위와 같이 지원 사례 공개에 동하십니까? ■ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다

개인정보보호법 등 관련 법률에 의거해 상기 본인은 위와 같이 개인 정보 수집, 이용, 제공 및 활용에 동의합니다.

년     월     일

지원 신청자:             (서명)

한국여성재단 귀중

※ 만14세 미만의 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요하며 해당란에 서명하시기 바랍니다.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다. (한국여성재단 02-336-6389)