[서식1]

2026년 건강증진 지원사업 지원신청서						신청구분
						여성활동가
지원자 정보
지원자 인적사항	성 명			생년월일	. . 만 ( )세
	연락처			휴 대 폰
	E-mail
	주 소		(우 )
지원자 근로사항	단 체 명			직 위
	전화번호
	주 소		(우 )
	현 단체 근로기간		년 월 일 ~ 년 월 일 (총 년 개월)	시민사회단체 총 활동경력	총 년 개월
경제적 상황
정부지원 현황		수급자	( ) ※ 제출 증빙서류와 반드시 동일하게 기재해 주세요.
		비수급자	(월 원) ※ 건강보험납입증명서를 토대로 신청기간으로부터 3개월 평균 보험료를 기재해 주세요.
신청 내용
□ 건강증진비 (필요운동: ) ※ 반드시 필요 운동 기재. 필요 운동은 선정 후 변경할 수 없습니다. 미기재 시, 신청 내용 누락으로 접수가 불가합니다.
지원 필요성		※ 본 사업에 신청하게 된 계기, 필요한 사유 등에 대해 최대한 구체적으로 기재해 주세요.
기대 효과
위 내용이 사실임을 증명하며, <2025년 여성건강지원사업 건강증진분야> 사업을 신청합니다. 2025년 월 일 지원자 : (인) 한국여성재단 귀중

[서식2]

개인정보 수집ㆍ이용 및 제공 동의서

(개인정보 보호법 제15조 및 22조에 의거)

① 기본 개인정보 수집·이용

항목	수집‧이용 목적	보유기간
성명, 생년월일, 연락처, 주소, 사진 등	한국여성재단 여성건강지원사업 신청‧지원 및 관리와 서비스 제공과 지원사업 결과보고 및 홍보 등의 업무	관계 법령에 의거 10년간 보유

☞ 위의 개인정보 수집‧이용을 거부할 권리가 있습니다. 단, 거부할 경우 여성건강지원사업 신청이 거부될 수 있습니다.

□ 동의함  □ 동의하지 않음

② 민감정보 수집·이용 동의

민감정보 항목	수집‧이용 목적	보유기간
재산정보(소득, 건강보험납입금액, 근로 및 생활유형) 의료정보(질환명, 질병 등 건강상태)	한국여성재단 여성건강지원사업 신청‧지원 및 관리와 서비스 제공 등의 업무	관계 법령에 의거 10년간 보유

☞ 위의 민감정보 수집‧이용을 거부할 권리가 있습니다. 단, 거부할 경우 여성건강지원사업 신청이 거부될 수 있습니다.

□ 동의함  □ 동의하지 않음

③ 개인정보 제3자 제공

항목	수집‧이용 목적	개인정보를 제공받는 자	보유기간
위 ①과 ②의 정보 및 신청서와 결과보고서에 기재한 내용	한국여성재단 여성건강지원사업 신청‧지원 및 관리와 서비스 제공과 지원사업 결과보고 및 홍보 등의 업무	해당 사업과 관련하여 정보제공이 필요하다고 한국여성재단이 판단하는 자 (후원처, 의료기관, 심사위원 등)	관계 법령에 의거 10년간 보유

☞ 위의 개인정보 제3자 제공을 거부할 권리가 있습니다. 단, 거부할 경우 여성건강지원사업 신청이 거부될 수 있습니다.

□ 동의함  □ 동의하지 않음

상기 본인은 위와 같이 「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여

개인정보, 민감정보의 수집 및 이용, 제3자 제공에 동의합니다.

년     월     일

성명 :                    (인)

한국여성재단 귀중