[서식1] 여성활동가

GREEN+ 종합검진 지원사업 신청서

				신청구분			□ 여성가장 ■ 여성활동가
신청자명				주민등록번호			- ※ 진료 접수를 위해 주민등록번호가 필요합니다.
휴대폰번호				이메일 주소
주 소
소속 여성단체명				재직 기간			년 월 ~ 년 월
단체 전화				부서/직책
단체 주소
여성단체 활동내용 (*현 단체 외의 타 활동 경력을 기입해 주세요.)	기간		기관명		부서/직책		주요활동
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	총 경력 년 개월 (현재 소속여성단체 재직기간 포함하여 작성해주십시오)
의료보장	□ 지역건강보험 □ 직장건강보험 □ 의료급여 □ 기타( )
보험가입 여부	□ 건강보험 □ 국민연금 □ 고용보험 □ 산재보험 □ 해당없음
건강검진 이력	□ 직장인 건강검진 – 최근 ( )년도 □ 특정 건강검진 - 진료과 ( )
병력 (*진단 내용을 최대한 구체적으로 작성해주세요)	□ ( 년도) 진단명 / 치료 상황 / 현재 건강상태 등
자기소개	(※ 활동가로서 단체 활동경력과 어떤 일을 하면서 노력한 내용을 중심으로 자기소개를 해주십시오. )
신청사유	(※ 건강지원이 필요한 이유와 본인의 건강 상태에 대해 구체적으로 적어주십시오. 개인정보는 철저하게 보호됩니다. )
지원검진항목 (*3가지 선택 표시(√))	검사명	관련질활		선택여부		검사명		관련질환	선택여부
	①머리MRA	뇌혈관질환, 뇌출혈, 뇌동맥류				⑦관상동맥 CT		관상동맥석회화유무
	②수면대장내시경	대장암, 직장암, 결장암 등				⑧경동맥초음파		경동맥 협착증 등
	③저선량흉부MDCT	폐암, 폐결핵 등 폐질환				⑨전립선초음파		전립선암, 전립선비대증
	④머리MDCT	뇌출혈, 뇌경색, 뇌종양 등				⑩유방초음파		유방암, 유방낭종 등
	⑤경추MDCT	목디스크,염좌				⑪자궁초음파		자궁근종, 자궁내막비후, 종양
	⑥요추MDCT	허리디스크,염좌				⑫골밀도 검사		골다공증
①~②중 1개 선택 / ③~⑬중 2개 선택 / ★①~②미선택 시 ③~⑫중 3개 선택 가능
위 내용이 사실임을 증명하며, <GREEN+ 종합검진사업>을 신청합니다. 년 월 일 신청자 : (인) 한국여성재단 귀중
제출서류	① 지원신청서, 개인 정보 수집, 이용 및 제3자 제공 동의[서식1,2] ② 재직증명서(※ 신청일 기준, 1년 이상 재직한 상근활동가) ③ 건강보험료 납입증명서(최근1년치) 또는 수급자증명서/한부모가족증명서(해당자에 한함) ④ 건강보험자격확인서(피보험자 모두 기재) ⑤ 비영리단체등록증 또는 고유번호증 ⑥ 신청자 정보 리스트[서식3]

[서식2]

개인정보 수집ㆍ이용 및 제공 동의서

(개인정보 보호법 제15조 및 22조에 의거)

① 기본 개인정보 수집·이용

항목	수집‧이용 목적	보유기간
성명, 생년월일, 연락처, 주소, 사진 등	한국여성재단 여성건강지원사업 신청‧지원 및 관리와 서비스 제공과 지원사업 결과보고 및 홍보 등의 업무	관계 법령에 의거 10년간 보유

☞ 위의 개인정보 수집‧이용을 거부할 권리가 있습니다. 단, 거부할 경우 여성건강지원사업 신청이 거부될 수 있습니다.

□ 동의함  □ 동의하지 않음

② 민감정보 수집·이용 동의

민감정보 항목	수집‧이용 목적	보유기간
재산정보(소득, 건강보험납입금액, 근로 및 생활유형) 의료정보(질환명, 질병 등 건강상태)	한국여성재단 여성건강지원사업 신청‧지원 및 관리와 서비스 제공 등의 업무	관계 법령에 의거 10년간 보유

☞ 위의 민감정보 수집‧이용을 거부할 권리가 있습니다. 단, 거부할 경우 여성건강지원사업 신청이 거부될 수 있습니다.

□ 동의함  □ 동의하지 않음

③ 개인정보 제3자 제공

항목	수집‧이용 목적	개인정보를 제공받는 자	보유기간
위 ①과 ②의 정보 및 신청서와 결과보고서에 기재한 내용	한국여성재단 여성건강지원사업 신청‧지원 및 관리와 서비스 제공과 지원사업 결과보고 및 홍보 등의 업무	해당 사업과 관련하여 정보제공이 필요하다고 한국여성재단이 판단하는 자 (후원처, 의료기관, 심사위원 등)	관계 법령에 의거 10년간 보유

☞ 위의 개인정보 제3자 제공을 거부할 권리가 있습니다. 단, 거부할 경우 여성건강지원사업 신청이 거부될 수 있습니다.

□ 동의함  □ 동의하지 않음

상기 본인은 위와 같이 「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여

개인정보, 민감정보의 수집 및 이용, 제3자 제공에 동의합니다.

2024년     월     일

성명 :                    (인)

한국여성재단 귀중