[서식 1] 여성가장

GREEN+ 종합검진 지원사업 신청서

신청구분

■ 여성가장  □ 여성활동가

신청자명

주민등록번호

-

※ 진료 접수를 위해 주민등록번호가 필요합니다.

휴대폰번호

이메일 주소

주    소

근로여부

□ 근로중  □ 미근로 (※미근로시, 지원불가함)

직장명

현직장

근로 기간

년       개월

직장주소

(우       )

근로형태

□ 정규직  □ 계약직  □ 시간제/아르바이트  □ 공공근로/자활  □ 기타(     )

의료보장

□ 지역건강보험  □ 직장건강보험   □ 의료급여   □ 기타(       )

보험가입 여부

□ 건강보험  □ 국민연금  □ 고용보험   □ 산재보험  □ 해당없음

건강검진 이력

□ 직장인 건강검진 – 최근 (      )년도

□ 특정 건강검진 - 진료과 (            )

병력

(*진단 내용을 최대한 구체적으로 작성해주세요)

□ (      년도) 진단명 / 치료 상황 / 현재 건강상태 등

신청사유

(※ 건강지원이 필요한 이유와 본인의 건강 상태에 대해 구체적으로 적어주십시오.

개인정보는 철저하게 보호됩니다.)

지원검진항목

(*3가지 선택

표시(√))

(단, ①머리MRA와 ②수면대장내시경은 중복 불가)

검사명

관련질환

선택여부

검사명

관련질환

선택여부

①머리MRA

뇌혈관질환, 뇌출혈, 뇌동맥류

⑦관상동맥 CT

관상동맥석회화유무

②수면대장내시경

대장암, 직장암, 결장암 등

⑧경동맥초음파

경동맥 협착증 등

③저선량흉부MDCT

폐암, 폐결핵 등 폐질환

⑨전립선초음파

전립선암, 전립선비대증

④머리MDCT

뇌출혈, 뇌경색, 뇌종양 등

⑩유방초음파

유방암, 유방낭종 등

⑤경추MDCT

목디스크,염좌

⑪자궁초음파

자궁근종, 자궁내막비후, 종양

⑥요추MDCT

허리디스크,염좌

⑫골밀도 검사

골다공증

①~②중 1개 선택한 경우 ③~⑫중 2개 선택 / ★①~② 모두 미선택 시 ③~⑫중 3개 선택 가능

위 내용이 사실임을 증명하며, <GREEN+ 종합검진사업>을 신청합니다.

2026년     월      일

신청자 :                     (인)

한국여성재단 귀중

추천단체 정보

단체명

담당자

성명/직위

전화번호

연락처

팩스

이메일

대상자

추천 사유

위 내용은 사실임을 증명하며 이에 상기 대상자를 추천합니다.

년    월    일

단체(시설)명 :          (직인)

한국여성재단 귀중

○ 여성가장은 추천단체를 통해서만 접수 가능함. (※개인 직접 신청은 불가)

– 추천단체: 비영리 시민단체 및 사회복지기관 등에서 추천가능

* 추천불가 단체 : 국가관련시설(시군구 사회복지과), 의료기관(의료시설 의료사회복지부서)

○ 제출서류

지원자	ⓛ 지원신청서, 개인 정보 수집, 이용 및 제공 동의서[서식 1,2]
	② 건강보험료 납입증명서(최근 1년치) 또는 수급자증명서/한부모가족증명서(해당자에 한함)
	③ 건강보험자격확인서(피보험자 모두 기재)
추천 단체	ⓛ 공문
	② 비영리단체등록증 또는 고유번호증
	③ 신청자 정보리스트[서식 3]

[서식 2]

개인정보 수집ㆍ이용 및 제공 동의서

(개인정보 보호법 제15조 및 22조에 의거)

① 기본 개인정보 수집·이용

항목	수집‧이용 목적	보유기간
성명, 생년월일, 연락처, 주소, 사진 등	한국여성재단 여성건강지원사업 신청‧지원 및 관리와 서비스 제공과 지원사업 결과보고 및 홍보 등의 업무	관계 법령에 의거 10년간 보유

☞ 위의 개인정보 수집‧이용을 거부할 권리가 있습니다. 단, 거부할 경우 여성건강지원사업 신청이 거부될 수 있습니다.

□ 동의함  □ 동의하지 않음

② 민감정보 수집·이용 동의

민감정보 항목	수집‧이용 목적	보유기간
재산정보(소득, 건강보험납입금액, 근로 및 생활유형) 의료정보(질환명, 질병 등 건강상태)	한국여성재단 여성건강지원사업 신청‧지원 및 관리와 서비스 제공 등의 업무	관계 법령에 의거 10년간 보유

☞ 위의 민감정보 수집‧이용을 거부할 권리가 있습니다. 단, 거부할 경우 여성건강지원사업 신청이 거부될 수 있습니다.

□ 동의함  □ 동의하지 않음

③ 개인정보 제3자 제공

항목	수집‧이용 목적	개인정보를 제공받는 자	보유기간
위 ①과 ②의 정보 및 신청서와 결과보고서에 기재한 내용	한국여성재단 여성건강지원사업 신청‧지원 및 관리와 서비스 제공과 지원사업 결과보고 및 홍보 등의 업무	해당 사업과 관련하여 정보제공이 필요하다고 한국여성재단이 판단하는 자 (후원처, 의료기관, 심사위원 등)	관계 법령에 의거 10년간 보유

☞ 위의 개인정보 제3자 제공을 거부할 권리가 있습니다. 단, 거부할 경우 여성건강지원사업 신청이 거부될 수 있습니다.

□ 동의함  □ 동의하지 않음

상기 본인은 위와 같이 「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여

개인정보, 민감정보의 수집 및 이용, 제3자 제공에 동의합니다.

2026년     월     일

성명 :                    (인)

한국여성재단 귀중