[서식 1]_풀뿌리 여성활동가 지원사업 신청서

변화를 만드는 여성리더 지원사업
『풀뿌리 여성활동가 지원사업』신청서
신청인 인적 사항	성명(한글)		생년월일				사진
	집주소	(우 - )
	집전화		휴대폰
	이메일
현재 소속(활동) 단체 · 시설	단체(시설)명				직 위
	전 화				F A X
	주 소	(우 - )			홈페이지
활동 경력	풀뿌리 활동 총 활동기간	총 년 개월		현 소속(활동)단체 활동기간		년 월 일~ 년 월 일 (총 년 개월)
	단체(시설)명	직위		근무기간		주요 업무 및 활동
위와 같이 변화를 만드는 여성리더 지원사업 풀뿌리 여성활동가 지원사업에 신청합니다. 2014년 월 일 신청자 : (인) 한국여성재단 이사장 귀하
※ 첨부서류 : 1. 지원신청서 및 자기소개서, 추천서 1부 2. 단체 소개서 1부 3. 단체등록관련 서류 1부 - 원본대조필 도장 날인 (법인설립허가증, 비영리민간단체등록증 중 택 1/ 단, 미등록단체 경우 대표자주민등록등본) 4. 개인정보수집 및 이용에 대한 동의서 1부 ※ ①~④순서대로 1부씩 구성된 1세트를 만들어 보내주시기 바랍니다. 이메일과 우편, 온라인 신청서 세 가지 모두 접수하셔야 합니다.

변화를 만드는 여성리더 지원사업

『풀뿌리 여성활동가 지원사업』 신청서

성명

소속 및 직위

1. 자기 소개

※ 풀뿌리 활동 계기, 활동 내용, 향후 비전 등을 중심으로 서술

2. 지원 동기

※ 필요성을 중심으로 서술(풀뿌리 활동, 개인적 필요성 모두 포괄)

3. 지원 후 활동계획 및 풀뿌리 활동 비전 수립

※ 지원 이후 활동계획 및 지원 이후 활동 비전에 대해 기술

4. 주요경력사항

기간	관련기관	경력사항

5. 지원금 구성

1) 총괄표

구분	금액(원)	비율(%)
총 사업비
신청예산		※ 총 지원금의 %
자부담		※ 총 지원금의 &

2) 세부 사업비 구성

(단위 : 원)

관항목	세목	계	신청액	자부담	산출근거
활동비
소계

※ 활동과 관계된 세목을 설정하신 후 산출근거를 기재하시면 됩니다.

[서식2] 풀뿌리 여성활동가 지원사업 _추천서

추 천 서
추천인 성명			추천인 소속 기관명 및 직위
추천인 연락처	사무실: 핸드폰: 이메일:
단체 및 기관 주소
피추천인(신청인) 성명			피추천인(팀)과의 관계
■ 신청자가 본 사업에 선정되어야 하는 추천의견을 자유롭게 기술하여 주시기 바랍니다. 상기의 내용으로 신청인을 추천합니다. 2014. . . 추천인 성명 : (서명 또는 인)

□ (소속 혹은 활동) 단체(시설)소개서

단 체 명
□ 단체명
단 체 번 호
□ 등록단체일때	법인설립허가증( ) 비영리민간단체등록증( ) 고유번호증( ) ※ 해당란에 √
□ 미등록단체일때	대표자 주민등록번호			※ 미등록단체의 경우만 기재. 외국인은 외국인등록 번호 혹은 여권번호 기재
구 성 인 원
대표자명	※ 외국인은 여권상의 외국어 기재 / 공동대표인 경우 모두 기재
구성현황	대표자				명			임원(이사회, 위원회 등)		명
	상근직원				명			반상근 직원		명
	등록된 회원				명			연간 사업대상 인원		명
단 체 정 보
설립연월일	년 월 일
사업지역	□ 전국 □ 지역 (※ 사업대상 지역을 입력)
목적	※ 귀 단체(기관)의 활동 목적(미션과 비전) 기재
단체 주요 연혁	※ 년/월/일/활동내역 순으로 대표적인 연혁을 5건만 기재
주요(대표)사업 경력 ※ 최근 3년간의 사업 경력 중 대표적인 사업 3건만 간략히 기재	사 업 명
	사업기간
	주요내용
	사 업 명
	사업기간
	주요내용
	사 업 명
	사업기간
	주요내용
시설현황	소유현황		□ 소유 □ 임차				사무공간		총 ( )층, ( )㎡ 사용
	사용방법		□ 단독 □ 공동
주소	(우편번호: - )
전화번호	※ 단체의 대표전화 / 지역번호 포함					팩스번호
소통매체 주소	홈페이지
	까페
	블로그
	SNS
	이메일		※ 단체 대표 메일 기재

1. 단체(시설)소개

2. 최근 3년간 외부지원 사업 내역 (금액단위 : 천원)

연도	사업명	사업내용(핵심만 요약)	지원금	지출금액		지원기관
				사업비	운영비
2011
2012
2013

※ 최근 3년간 외부지원(정부, 기업, 민간 등) 프로젝트 내용 모두 기재

※ 한국여성재단 지원 사업은 필히 기재

3. 2013년 결산 및 2014년 예산 (금액단위 : 천원)

세 입			세 출
구 분	내 역		구 분	내 역
	2013년(결산)	2014년(예산)		2013년(결산)	2014년(예산)
계			계
회비수입			사무행정비
기타후원금			임대료
정부보조			인건비
사업수익			사업비
기타			기타

※ 세입 중 정부보조 항목은 중앙정부 및 지방자치단체로부터 경상비를 보조받는 경우에만 기입

※ 중앙정부 및 지방자치단체로부터 지원받은 프로젝트 사업의 경우는 세입과목 중 기타후원금에 기입

4. 약도 및 찾아가는 방법

※ 약도와 찾아가는 방법 자세히 기재

개인정보 수집·이용 동의서

(법률 제10465호 개인정보 보호법에 따름)

① 기본 개인정보 수집·이용

개인정보의 수집 및 이용목적	한국여성재단 배분사업에 관련한 지원과 서비스 제공
개인정보의 보유 및 이용기간	이용기간 : 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간 보유기간 : 정보주체와 정보주체가 소속된 단체가 한국여성재단에 회원 등록된 기간 (회원 가입이 없는 정보주체의 개인정보는 10년 보관)
수집하는 기본 개인정보 항목	성명, 생년월일, 주민등록번호, 주소, 연락처 등
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 한국여성재단 지원 및 관련 서비스 이용이 어려워질 수 있습니다.
기본 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

② 민감정보 수집·이용

민감정보의 수집 및 이용목적	한국여성재단 배분사업에 관련한 지원, 서비스 제공 및 사업 홍보
민감정보의 보유 및 이용기간	이용기간 : 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간 보유기간 : 정보주체와 정보주체가 소속된 단체가 한국여성단체에 회원 등록된 기간 (회원 가입이 없는 정보주체의 개인정보는 10년 보관)
수집하는 기본 민감정보 항목	신체장애, 신체정보, 범죄사실, 성적지향, 정치성향 및 개인정보 보호법 제23조에서 정한 사항
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 한국여성재단 지원 및 관련 서비스 이용이 어려워질 수 있습니다.
기본 민감정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

③ 개인정보 제3자 제공

개인정보를 제공받는 자	해당 배분사업에 관련해 정보제공이 필요하다고 한국여성재단이 판단하는 자
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용 목적	한국여성재단 배분사업에 관련한 지원과 서비스 제공 및 사업 홍보
제공되는 개인정보 항목	위 ①과 ②의 정보 및 배분신청서에 기재한 내용
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	이용기간 : 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간 보유기간 : 정보제공자의 동의 없이 보유하지 못함
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 한국여성재단 지원 및 관련 서비스 이용이 어려워질 수 있습니다.
개인정보 제3자 제공에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

개인정보 보호법 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

2014년     월      일

성명 :                    (인)

법정대리인 :                    (인)

한국여성재단 귀중

※ 만14세 미만의 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요하며 해당란에 서명하시기 바랍니다.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자

할 때에는 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다. (한국여성재단 02-336-6364)