<서식 2> 결과보고서_여성가장분야

<추천단체 작성용> 2014 “엄마에게 희망을” 건강지원사업 결과보고서 - 여성가장 및 그 자녀 -			접수분야	여성가장 및 그 자녀
			보고서 접수일자	※ 재단 기재
지원자 일반사항	성명		연락처
	주소
지원내용	지원 분야	□ 일반 진료 □ 치과 진료	진단명
	지원금		총 치료비
	치료기간		치료기관
	치료내역	※ 신청서에 기재하신 치료신청내역에 기반하여 대상자가 실제로 치료받으신 내역을 기재하여 주십시오. 신청당시와 변경된 내역이 있다면 그 부분 또한 자세히 기재하여 주십시오.
지원자 변화상황	지원 전
	지원 후
건강지원사업에 대한 제안 사항
추천 단체 (시설)	단체(시설)명		전화번호
	담당자명		팩스
위 내용은 사실과 같으며, 상기와 같이 지원금 결과를 보고합니다 2014년 월 일 단체(시설)명 : (직인) 담당자(직위) : (인) 한국여성재단 귀중

<서식 2-1> 결과보고서_여성가장분야

<지원자 작성용> 2014 “엄마에게 희망을” 건강지원사업 결과보고서 - 여성가장 및 그 자녀 -				접수분야	여성가장 및 그 자녀
				보고서 접수일자	※ 재단 기재
지원자 일반사항	성명		연락처
	주소
지원결과 및 활동계획	≪편지글 형식으로 아래의 사항을 포함하여 작성하여 주십시오≫ ※ 치료 후 변화 (신체적, 심리적, 가족생활 등) ※ 특히, 치료 후 경제활동상황 및 향후 계획 등
사진첨부 ※선택사항	※ 치료 후 밝아진 지원자 및 가족모습