<서식 1> 신청서_최명숙기금사업

2015 여성활동가 암치료를 위한 “최명숙기금사업” 신청서							접수분야		최명숙기금사업
							접수번호		※ 재단 기재
							선정여부
지원자 일반 사항	성명						나이		만 ( )세
	연락처						휴대폰
	주소
신청 내용	진단명	※ 진단서에 기재된 병명 기재					세부내역		□ 입원, 수술, 진료비 □ 간병비 □ 기타
	신청 금액	원					총 치료비		원
가족 사항	성명	관계	나이	동거 여부		직업	월소득(원)		비고 ※질병유무 등 주요사항 기재
경제 사항	근로소득	월 원					기타		※ 경제상황과 관련한 참고사항
	건강보험	※ 2014년 1월~12월 연간 건강보험납입증명서 증빙자료 토대 기재 월 평균 원					후원금		원
	보험가입여부 (개인 민간 보험)	□ 가입 O □ 가입 X
추천 단체 정보	단체(시설)명						담당자 정보		성명
									직위
	전화번호
									연락처
	팩스
									이메일
	주소
지원자 취업 사항	직장명				취업기간			※현직장 또는 최종 전 직장기준으로
	직장연락처				업종
	4대보험 가입현황	□ 건강보험 □ 국민연금 □ 고용보험 □ 산재보험			취업상태			□ 정규직 □ 계약직
	직장주소				월 급여액			※ 월 평균 급여액 기준
타기관 자원 연계여부	연계여부	□ 있음 □ 없음
	연계경험 있는 경우	※ 신청 질환과 관련 자원연계 여부 모두 기재 지원처명 : 지원시기 : 지원금액 :
정보공개 가능여부	※ 지원 후, 이와 관련한 방송 출연, 각종 출판물 등 공개 가능 여부, 지원결정에 영향을 미치지 않음. □ TV방송 가능 □ 라디오 방송 가능 □ 출판물 가능 □ 기타 □ 공개 원하지 않음.
추천 사유	건강상태	※ 발병시기와 정확한 병명, 필요한 치료 내역, 치료 예상 기간을 기입하여 주시고, 신청한 질병 외 건강상태에 대하여 구체적으로 기입해 주시기 바랍니다.
	활동경력	※ 활동시작 년도와 주요 활동 사항 등 간단한 활동이력을 연도순으로 기입하여 주시기 바랍니다.
	근로상황	※ 근로시작 년도와 근로의 내용, 현재 근로 상황을 기입해 주시기 바랍니다.
	향후 계획	※ 현재 재직단체에서의 활동내용, 질병이 활동에 미친 영향, 향후 활동 계획을 기입해 주시기 바랍니다.
위와 같은 이유로 상기 대상자를 추천합니다. 2015년 월 일 단체(시설)명 : (직인) 담당자(직위) : (인) 한국여성재단 귀중

<서식 3> 추천단체(시설)소개서

추천단체(시설)소개서

(※ 본 사업 최초 추천 단체만 제출)

단체 현황	단체(시설명)	※ 공식명칭 기재	대표자
	설립일		회원수
	상근직원	사무국: 명 (예: 회장 1명, 사무총장 1명, 부장 1명, 직원 1명)
	소재지
설립 목적
주요 단체 연혁