2021-2022년 양육미혼모 지원사업 <Mom-Up Project> 지원신청서 ①
※ 본 사업은 이케아 코리아가 후원합니다.
Ⅰ. 기본사항
신청자 현황	성명		생년월일
연락처	(집) (휴대폰)	이메일
주소
가족 현황	성명	관계	생년월일	학년	동거여부
※ 가정환경 및 생활상황에 대하여 특이사항이 있을 경우 기재해주시기 바랍니다.
Ⅱ. 세부사항
지원자 근로 사항	근로유무	□ 유 □ 무	월 급여	원
※ 근로 사항 및 향후 근로 계획에 대하여 기재해주시기 바랍니다.
Ⅲ. 주거환경 현황
거주 기간	년 월 일~ 년 월 일 ※ 현 거주지에 대한 계약기간을 기재
필요 물품	※ 공부방 개선에 필요한 물품을 자유롭게 기재하여 주시기 바랍니다. 예) 책상, 의자, 침대 등
주거 실태	① 집 전체(내부) 사진 1	② 자녀공부방사진 2
(사진 삽입) ※ 사진 파일(jpg)은 이메일 제출	(사진 삽입) ※ 사진 파일(jpg) 이메일 제출 방문 앞에 서서 찍은 방 전체 샷
위 신청서에 기재된 내용과 첨부자료는 모두 사실이며, 사실이 아닐 경우 지원신청대상에서 제외됨에 동의합니다. 2021년 월 일 신청자 : (인) 한국여성재단 귀중
※ 구비서류	1. 지원신청서 1부
2. 주민등록등본(주소변동내역 포함) 1부
3. 혼인관계증명서(상세) 1부
4. 아래 중 해당하는 서류 1부만 제출 - 수급자증명서 또는 한부모가족증명서 또는 건강보험료 납부확인서
5. 개인정보 수집 및 이용 동의서 1부
※ 모든 서류는 2021년 10월 1일 이후 발급본만 유효합니다.

2021-2022년 양육미혼모 지원사업 <Mom-Up Project> 지원신청서 ②
※ 1페이지 내로 작성해주시기 바랍니다.
성 명		연락처
1. 지원 신청동기 * 본 사업에 신청하게 된 구체적인 동기와 자녀 공부방 개선의 필요성을 기재하여 주시기 바랍니다.
2. 참가자들이 함께하는 프로그램(교육, 네트워크)을 진행할 예정입니다. 특별히 바라는 내용이 있으면 적어주십시오.
3. <Mom-Up Project> 참여를 통해서 무엇이 기대되는지 자유롭게 기재하여 주시기 바랍니다.

개인정보 수집ㆍ이용 동의서

(법률 제10465호 개인정보 보호법에 따름)

① 기본 개인정보 수집·이용

개인정보의 수집 및 이용목적	한국여성재단 배분사업에 관련한 지원과 서비스 제공
개인정보의 보유 및 이용기간	이용기간 : 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간 보유기간 : 정보주체와 정보주체가 소속된 단체가 한국여성재단에 회원 등록된 기간 (회원 가입이 없는 정보주체의 개인정보는 10년 보관)
수집하는 기본 개인정보 항목	성명, 생년월일, 주민등록번호, 주소, 연락처, 사진, 영상 등
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 한국여성재단 지원 및 관련 서비스 이용이 어려워질 수 있습니다.
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2021년     월      일

성명(본인) :                    (인)

성명(자녀) :                    (인)

만 14세 미만 아동 법정대리인 :                    (인)

한국여성재단 귀중

※ 만14세 미만의 아동인 경우 반드시 법정대리인(아동의 부모)의 동의가 필요하며 해당란에 서명하시기 바랍니다.

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할 때에는 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다. (한국여성재단 070-5129-5445)