2021년 건강지원사업 <엄마에게 희망을> 치과치료분야

연계병원 치료 동의서

본인은 [건강지원사업 <엄마에게 희망을> 치과치료분야]에

대상자로 선정될 시 한국여성재단에서 연계하는

‘건강사회를 위한 치과의사회’ 소속 병원 치료에 동의하는 바입니다.

2021년     월      일

성명 :                    (인)

법정대리인 :                    (인)

한국여성재단 귀중

※ 만14세 미만의 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요하며 해당란에 서명하시기 바랍니다.