[서식 1] 2021 건강지원사업_일반진료분야_지원신청서

2021년도 건강지원사업 <엄마에게 희망을> - 일반진료분야 지 원 신 청 서										신청구분
										□ 여성가장 □ 여성활동가
지원자 정보
지원자 일반 사항	성 명					생년월일		만 ( )세
	연락처					휴 대 폰
	주 소
신청 분야	신청 분야	□ 일반 치료비 □ 암 치료비 □ 건강 증진비(필요운동: ) ※ 건강 증진비 신청 시, 반드시 필요 운동 기재. 필요 운동은 선정 후 변경할 수 없습니다. 미기재 시, 신청 내용 누락으로 접수가 불가합니다.
	진 단 명	※ 진단서에 기재된 병명 기재				세부내역		□ 치료비 □ 수술비 □ 입원비 □ 건강 증진비
	신청 금액	원				총 예상치료비		원
치료비 지원 필요성	※ 본 사업에 신청하게 된 계기, 치료비 지원이 필요한 사유(치료가 진행되지 못해 생활에서 불편함을 느끼는 상황, 그 정도에 대한 부분/ 치료가 필요한 사유)등에 대해 구체적으로 기재해 주세요.
가정환경 및 생활 상황
가족 사항	성명	관계	나이	동거 여부	직업		월소득(원)		비고 ※ 질병 유무 등 주요사항 기재
※ 가정환경 및 생활 상황을 기입해 주시고(자녀 등의 치료비 지원가능한 가족원이 있음에도 불구하고 본 사업의 지원이 필요한 사유 포함), 실질적 여성가장의 경우, 정확한 사유를 기입해 주시기 바랍니다.

경제적 상황
재산 및 소득 현황	가구 총 소득 (본인소득+가족구성원 소득)			(원)
	주거실태	□ 월세 □ 전세 □ 자가 □ 기타 ( )
정부 및 외부 지원 현황	수급자	□ 기초생활수급자 □ 조건부수급자 □ 차상위 □ 기타 ( ) ※ 제출 증빙서류와 반드시 동일하게 기재해 주세요. 미기재 시, 신청 내용 누락으로 접수가 불가합니다.
	비수급자	□ 건강보험 (월 원) □ 의료보호 1종 □ 의료보호 2종 ※ 건강보험납입증명서를 토대로 신청기간으로부터 3개월 평균 보험료를 기재해 주세요. 미기재 시, 신청 내용 누락으로 접수가 불가합니다.
	정부보조 및 후원금	□ 생계비 지원 (월 원) □ 교육비 지원 (월 원) □ 의료비 지원 (월 원) □ 주거비 지원 (월 원) ※ 제출 증빙서류와 반드시 동일하게 기재해 주세요. 미기재 시, 신청 내용 누락으로 접수가 불가합니다.
보험가입 여부 (개인 민간 보험)		□ 가입 O □ 가입 X
		※ 개인 민간보험 가입이 되어있는데도, 본 사업에 지원 신청하는 사유 기재해 주세요. ※ 본 사업으로 지원받은 항목에 대하여, 민간보험 청구를 할 수 없습니다. 지원 후 보험금 청구 시, 중복지원이 되어 본 사업비를 반환하셔야 합니다.
근로 상황
지원자 근로 사항	근로 유무	□ 근로 중 □ 미근로	시민사회단체 총 활동경력		년 개월
	직장명		현 직장 근로기간		년 월 일 ~ 년 월 일
	직장주소		월 급여액		※ 월 평균 급여액 기준
	근로형태	□ 정규직 □ 계약직 □ 시간제/아르바이트 □ 자영업 □ 기타( )
※ (현재 취업 중인 경우) 재직 중인 곳을 기반으로 취업 정보(근로 시작 연도와 근로의 내용, 현재 근로 상황)를 기재해 주세요. ※ (현재 근로 활동을 하고 있지 않은 경우) 최종 전 직장 정보를 기재해 주시고, 향후 근로 활동 계획에 대하여 기재해 주세요.

기타 사항
타기관 자원 연계여부	연계여부		□ 있음 □ 없음
	연계경험 있는 경우		□ 지원처명: □ 지원시기: □ 지원금액: ※ 신청 질환과 관련 자원연계 여부 모두 기재해 주세요. 본 항목은 지원결정에 영향을 미치지 않습니다.
향후 계획
※ 치료 후 경제 활동 계획 등을 간단히 기재해 주세요.
추천단체 정보
단체(시설)명				담당자 ※ 선정 이후, 필히 여성재단 과 수시 소통 이 가능한 담 당자 정보 기재	성명/직위
전화번호					연락처
팩스					이메일
주소
대상자 추천사유
위 내용은 사실임을 증명하며 이에 상기 대상자를 추천합니다. 2021년 월 일 단체(시설)명 : (직인) 단체대표자명 : (인) 한국여성재단 귀중

[서식 2] 2021 건강지원사업_일반진료분야_추천단체(시설)소개서

추천단체(시설)소개서

단체 현황	단체(시설명)		대표자
	설립일		회원수
	상근직원	사무국: 명 (예: 회장 1명, 사무총장 1명, 부장 1명, 직원 1명)
	소재지
설립 목적
주요 단체 연혁	※ 1매 내로 기재해 주세요.

[서식 3] 2021 건강지원사업_일반진료분야_개인정보 수집‧이용‧제공 및 활용 동의서

개인정보 수집ㆍ이용 동의서

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2021년     월      일

성명 :                    (인)

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