[서식1] 2021_풀뿌리여성활동가 분야_지원신청서

2021년 변화를 만드는 여성리더 지원사업 <풀뿌리여성활동가 분야> 지원신청서
신청인 인적사항	성명			생년월일
	집주소	(우 )
	휴대폰
	이메일
소속 단체 정보 ※해당자만 기입	단체명					직 위
	전 화
	주 소	(우 )
활동경력	총 활동기간	총 년 개월	현 소속단체 ※해당자만 기입		년 월 일 ~ 년 월 일 (총 년 개월)
신청활동명
주요활동요약
기존 사업 참여 여부	※‘변화를 만드는 여성리더 지원사업’ 참여여부 확인 / 있음( ) 없음( ) ※지원경험 있는 경우, ( )년도에 지원받음
위와 같이 2021년 <변화를 만드는 여성리더 지원사업>사업에 신청합니다. 2020년 월 일 신청자 : (인) 한국여성재단 귀중
※ 첨부서류 : ① 자기 소개 및 지원신청서 [서식1] ② 연속 지원신청서 [서식2] ※ 해당자에 한함 ③ 추천서 [서식3] ④ 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서 [서식4] ※ ①~④ 순서대로 저장하여 온라인 접수시 첨부하시기 바랍니다. 온라인 접수하셔야 합니다.

2021년 <변화를 만드는 여성리더 지원사업> 활동계획서

Ⅰ. 자기소개

1. 지원동기 ※ 개인의 변화와 성장을 통해 지역사회에 성평등 가치를 확산할 수 있는 풀뿌리 활동 필요성을 중심으로

2. 주요 활동 소개 ※ 최소 3년 이상의 자기분야에서 성평등과 여성주의 활동 경력을 중심으로 작성

기간	활동내용
총 활동기간	총 년 개월

Ⅱ. 활동계획요약서

사업기간
활동 필요성
활동목적
활동 세부내용 요약
기대효과
사업규모	총사업비	원	지원금 (기타소득세포함)	원	자부담 (해당자만 기입)	원

Ⅲ. 활동일정

※ 내용을 상세하게 기재하여 주시기 바랍니다.

일정	활동 주요 내용	세부추진내용

Ⅳ. 기대효과

※ 자신의 활동이 성평등/여성주의 확산 및 풀뿌리 여성 활동의 파급효과에 대한 내용을 포함하여 기재하여 주시기 바랍니다.

Ⅴ. 향후 활동 계획

※ 지원 종료 후 향후 활동 계획에 대해 기재하여 주시기 바랍니다.

Ⅴ. 예산

(단위 : 원)

※ 활동과 관계된 세목을 설정하신 후 산출근거를 기재하시면 됩니다.

※ 본 사업비는 반드시 개인통장명의로 사업비를 교부받고, 기타소득 8.8%를 제외하고 지급합니다.

※ 예산 계획 시, 기타소득세 8.8%를 별도로 기재하고, 총금액에 포함시켜야 합니다.

※ 예시) 550만원의 경우, 사업비 총액 : 5,016,000원

관항목	세목	신청액	산출근거
사업비
사업비총액	5,016,000
기타소득세 (8.8%)	484,000
합계	5,500,000

[서식2] 2021_풀뿌리여성활동가 분야_연속 지원신청서

2021년 변화를 만드는 여성리더 지원사업 <풀뿌리여성활동가 분야> 연속 지원신청서
※ 한국여성재단 <변화를 만드는 여성리더 지원사업>의 지원을 받은 경험이 있는 활동가만 기재
지원받은 년도	년	사업명
2-1. 해당년도 사업 내용 및 평가 ※ 지원 받은 주요 활동 내용을 요약 및 평가하고, 지원 이후 변화를 중심으로 서술(개인 및 지역사회 파급효과)
2-2. 추가지원 신청 배경 ※ 지원의 필요성을 바탕으로 본 사업을 연속 지원해야하는 이유를 중심으로 기재
2-3. 추가지원 이후 예상 변화

[서식3] 2021_풀뿌리여성활동가 분야_추천서

추 천 서
추천인 성명			추천인 소속 기관명 및 직위
추천인 연락처	사무실: 핸드폰: 이메일:
단체 및 기관 주소
피추천인(신청인) 성명			피추천인(팀)과의 관계
■ 신청자가 본 사업에 선정되어야 하는 추천의견을 자유롭게 기술하여 주시기 바랍니다. 상기의 내용으로 신청인을 추천합니다. 2020. . . 추천인 성명 : (서명 또는 인)

[서식]

개인정보 수집ㆍ이용 동의서

(법률 제10465호 개인정보 보호법에 따름)

① 기본 개인정보 수집·이용

개인정보의 수집 및 이용목적	한국여성재단 배분사업에 관련한 지원과 서비스 제공
개인정보의 보유 및 이용기간	이용기간 : 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간 보유기간 : 정보주체와 정보주체가 소속된 단체가 한국여성재단에 회원 등록 된 기간 (회원 가입이 없는 정보주체의 개인정보는 10년 보관)
수집하는 기본 개인정보 항목	성명, 생년월일, 주민등록번호, 주소, 연락처, 영상 등
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 한국여성재단 지원 및 관련 서비스 이용이 어려워질 수 있습니다.
기본 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

② 개인정보 제3자 제공

개인정보를 제공받는 자	해당 배분사업에 관련해 정보제공이 필요하다고 한국여성재단이 판단하는 자
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용 목적	한국여성재단 배분사업에 관련한 지원과 서비스 제공 및 사업 홍보
제공되는 개인정보 항목	위 ①과 ②의 정보 및 배분신청서에 기재한 내용
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	이용기간 : 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간 보유기간 : 정보제공자의 동의 없이 보유하지 못함
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 한국여성재단 지원 및 관련 서비스 이용이 어려워질 수 있습니다.
개인정보 제3자 제공에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

개인정보 보호법 등 관련 법규에 의거하여

상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

2020년     월      일

성명 :                    (인)

법정대리인 :                    (인)

한국여성재단 귀중

※ 만14세 미만의 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요하며 해당란에 서명하시기 바랍니다.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다. (한국여성재단 02-336-6364)