[서식 1] 2020 건강지원사업_치과진료분야_여성활동가_지원신청서

2020년도 건강지원사업 <엄마에게 희망을> - 치과진료분야 - 여성활동가 - 지 원 신 청 서
지원자 정보
지원자 일반 사항	성 명								생년월일				만 ( )세
	연락처								휴 대 폰
	주 소
치과 진료 필요성	※ 본 사업에 신청하게 된 계기, 치과 진료가 필요한 사유(치과진료가 진행되지 못해 생활에서 불편함을 느끼는 상황, 그 정도에 대한 부분/ 치료가 필요한 사유)등에 대해 구체적으로 기입해주시기 바랍니다.
근로 상황
지원자 근로 사항	직장명
	시민사회단체 총 활동경력		년 개월				현 소속단체 활동기간					년 월 일 ~ 년 월 일
	직장주소						월 급여액					※ 월 평균 급여액 기준
	근로형태		□ 정규직 □ 계약직 □ 시간제/아르바이트 □ 자영업 □ 기타( )
가정환경 및 생활 상황
가족 사항	성명		관계	나이	동거 여부			직업			월소득(원)				비고 ※ 질병유무 등 주요사항 기재
경제적 상황
재산 및 소득 현황	가구 총 소득 (본인소득+가족구성원 소득)										(원)
	주거실태		□ 월세 □ 전세 □ 자가 □ 기타 ( )
보험가입여부 (개인 민간 보험)			□ 가입 O □ 가입 X
			※ 보험가입여부에 O 라고 표기한 해당자에 한해 작성 ※ 개인 민간보험 가입이 되어있는데도, 한국여성재단 건강지원사업에 지원 신청하는 사유 기입
기타 사항
타기관 자원 연계여부	연계여부		□ 있음 □ 없음
	연계경험 있는 경우		※ 신청 질환과 관련 자원연계 여부 모두 기재 - 지원처명 : - 지원시기 : - 지원금액 :
추천단체 정보
단체(시설)명						담당자				성명/직위
전화번호										연락처
팩스										이메일
주소
대상자 추천사유
위 내용은 사실임을 증명하며 이에 상기 대상자를 추천합니다. 2020년 월 일 단체(시설)명 : (직인) 담당자(직위) : (인) 한국여성재단 귀중

[서식 2] 2020 건강지원사업_치과진료분야_여성활동가_추천단체(시설)소개서

추천단체(시설)소개서

단체 현황	단체(시설명)	※ 공식명칭 기재	대표자
	설립일		회원수
	상근직원	사무국: 명 (예: 회장 1명, 사무총장 1명, 부장 1명, 직원 1명)
	소재지
설립 목적
주요 단체 연혁

[서식 3] 2020 건강지원사업_치과진료분야_여성활동가_개인정보 수집‧이용‧제공 및 활용 동의서

개인정보 수집ㆍ이용 동의서

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2020년     월      일

성명 :                    (인)

법정대리인 :                    (인)

한국여성재단 귀중

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