2019년 공간문화개선사업 지원신청서Ⅰ
※ 본 사업은 아모레퍼시픽복지재단이 후원합니다 ※
신청 시설(단체) 개요	시설(단체)명			대표자
	전 화			F A X
	E-mail			홈페이지
	주 소	(우 )
	등록내용	□ 등록단체		◦등록부처 및 지방자치단체 : ◦등록일 : ◦등록번호 : ※ 법인 등록번호 또는 비영리 민간단체 등록번호 기재
		□ 미등록단체		◦설립일:
운영주체 개요 (*신청단체와 운영주체가 다를 경우)	시설(단체)명			대표자
	전 화			F A X
	E-mail			홈페이지
	주 소	(우 )
	형태	□ 사회복지법인		□ 사단법인		□ 종교법인
		□ 재단법인		□ 등록비영리민간단체		□ 개인(신고)
		□ 기타( )
신청사업	사업분야	여성대안공간 개선
	시설(단체) 구분	□ 비영리 여성단체	□ 여성이용시설		□ 여성생활시설			□ 기타
	신청공간 종류 (*하나만 체크)	□ 교육장 □ 마을사랑방	□ 상담공간 □ 기타		□ 여성친화 휴게실
	신청공간 정보	건축 연도 :	년도		신청공간 층수 :				층
		신청공간 면적 :	㎡		(*지하공간 신청 불가능)
대표단체 담당자	성 명			직 위
	전화/HP			E-mail
위와 같이 「2019년 공간개선지원사업」을 신청합니다. 2019년 월 일 시설(단체)명 (인) 아모레퍼시픽복지재단•한국여성재단 귀하

1. 시설(단체) 개요
시설(단체)명
시설(단체) 구분	□비영리 여성단체	□ 여성이용시설	□ 여성생활시설	□기타 ( )
시설(단체) 소유관계	□ 자가	□ 전세	□ 월세
□ 무상임대(소유자 : )	□ 기타 ( )
시설(단체) 인원현황 (해당사항 기재)	주요 사업대상
현 종사자(상근) 수	대표	상근직원	등록회원
명	명	명
현 생활자 수	명	※ 여성 생활(거주)시설에 한해 기재
평균 이용자 수	명(하루)	명(월)
2. 대안(신청)공간 활용 계획서 ※ 공간의 특성, 주 이용자의 특성을 반영하여 공간 활용 계획을 작성해주시기 바랍니다.
신청공간 종류	※ 중복 체크 불가 ※ 신청한 공간은 심사 기간 중 및 선정 이후에도 변경할 수 없습니다.
□ 교육공간	□ 상담공간	□ 여성친화 휴게실
□ 마을 사랑방	□ 기타( )
신청공간 이름	※ 시설(단체)의 지원 취지를 담아 자유롭게 작명
신청공간 주이용자
신청공간의 목적	※ 공간의 주 이용자 측면에서 개조식으로 작성
신청공간의 욕구 (필요성)	이용자 욕구	※ 공간 주 이용자의 욕구 및 특성을 바탕으로 공간의 필요성/중요성에 대해 자세히 작성
종사자 욕구	※ 시설(단체) 활동가 입장에서 공간의 필요성/중요성에 대해 자세히 작성
지역적 욕구	※ 지역적 특성을 바탕으로 시설(단체)의 지역 내 역할 및 공간의 필요성/중요성에 대해 자세히 작성
대안공간 현황	※ 리모델링 예정 대안 공간의 현재 실태를 구체적으로 기재
① 건축연도 : 년도
② 신청 공간 면적 : ㎡
③ 신청 공간 층수 : 층
④ 신청 공간 현황에 따른 공사 희망 내역
대안공간 현황	현재 활용 현황	※ 현재 진행하고 있는 교육, 상담, 지역사회 활용 프로그램 등을 자세히 작성
공간 개선 후 활용 계획	※ 신청공간의 현재 활용 현황을 바탕으로, 공간 개선 후 진행하고자 하는 프로그램 계획을 구체적으로 제시 (해당되는 카테고리에 중복 기재 가능)
① 이용자 지원 및 역량강화 프로그램
프로그램명	주요대상	시기 및 횟수	주요내용
예시) 가정폭력피해여성 역량강화프로그램	가정폭력피해여성 20명	9~10월 (주 1회, 총 16시간)
② 단체 역량강화 프로그램
프로그램명	주요대상	시기 및 횟수	주요내용
예시) 단체활동기 역량교육	활동가 5명	9월~12월 (주 1회)
③ 지역사회 소통 프로그램
프로그램명	주요대상	시기 및 횟수	주요내용
예시) 유관기관 연합회의	활동가 10명	9월~12월 (월 1회)
기대효과	※ 공간 개선 후 시설(단체) 및 이용자, 지역사회에 미칠 긍정적 효과에 대해 향후 계획하고 있는 프로그램에 근거하여 구체적으로 작성
3. 홍보 계획 ※ 각 단계별 홍보 진행 시 지역사회와의 소통방안을 중심으로 계획해주시기 바랍니다.
홍보 시기	홍보내용 (컨텐츠)	홍보매체 (방법)	홍보대상	횟수
		※ 단체 홈페이지, 웹레터, 카페, 블로그, SNS, 단체 소식지, 기타 등	※ 단체 회원, 후원자, 지역사회 등 구체적인 대상과 예상 인원 명시

시설(단체) 현황서
1. 시설(단체)소개
단 체 명
□ 단독사업일때	단체명
□ 컨소시엄일때	대표단체명
참여단체명 ※ 참여단체 모두 기재
단 체 번 호
□ 등록단체일때	법인설립허가증( ) 비영리민간단체등록증( ) 고유번호증( ) ※ 해당란에 √	※ 번호 기입
□ 미등록단체일때	대표자 주민등록번호	※ 미등록단체의 경우만 기재. 외국인은 외국인등록 번호 혹은 여권번호 기재
구 성 인 원
대표자명	※ 외국인은 여권상의 외국어 기재 / 공동대표인 경우 모두 기재
구성현황	대표자	명	임원(이사회, 위원회 등)	명
상근직원	명	반상근 직원	명
등록된 회원	명	연간 사업대상 인원	명
단 체 정 보
설립연월일	년 월 일
사업지역	□ 전국 □ 지역 (※ 사업대상 지역을 입력)
목적	※ 귀 단체(기관)의 활동 목적(미션과 비전) 기재
단체 주요 연혁	※ 년/월/일/활동내역 순으로 대표적인 연혁을 5건만 기재
주요(대표)사업 경력 ※ 최근 3년간의 사업 경력 중 대표적인 사업 3건만 간략히 기재	사 업 명
사업기간
주요내용
사 업 명
사업기간
주요내용
사 업 명
사업기간
주요내용
시설현황	소유현황	□ 소유 □ 임차	사무공간	총 ( )층, ( )㎡ 사용
사용방법	□ 단독 □ 공동
주소	(우편번호: )
전화번호	※ 단체의 대표전화 / 지역번호 포함	팩스번호
소통매체 주소	홈페이지		블로그 등
이메일	※ 단체 대표 메일 기재	SNS
2. 최근 3년 간 외부지원 사업 내역
연도	사업명	사업내용 (핵심만 요약)	지원금	지출금액	지원기관
사업비	운영비
2016
2017
2018
※ 최근 3년간 외부지원(정부, 기업, 민간 등) 프로젝트 내용 모두 기재 ※ 외부로부터 공간개선을 위해 지원받은 내역 모두 기재 ※ 한국여성재단 지원 사업은 필히 기재
3. 2018년 결산 및 2019년 예산
(금액단위 : 천원)
세 입	세 출
구 분	내 역	구 분	내 역
2018년(결산)	2019년(예산)	2018년(결산)	2019년(예산)
계			계
회비수입			사무행정비
기타후원금			임대료
정부보조			인건비
사업수익			사업비
기타			기타
※ 세입 중 정부보조 항목은 중앙정부 및 지방자치단체로부터 경상비를 보조받는 경우에만 기입 ※ 중앙정부 및 지방자치단체로부터 지원받은 프로젝트 사업의 경우는 세입과목 중 기타후원금에 기입
4. 약도 및 찾아가는 방법
※ 약도와 찾아가는 방법 자세히 기재

개인정보 보호를 위한 협약서

본 단체와 사업담당자(이하 “본 단체”)는 한국여성재단(이하 “재단”) 지원사업을 수행함에 있어 개인정보를 처리하는 업무(이하 “업무”)시 한국여성재단의 개인정보보호정책에 의거 다음과 같이 협약합니다.

1. 이 “협약서”에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같으며, 이외의 사항은 관련 법령 및 해         당 관습상 용어정의에 준합니다.

① 개인정보 : 살아 있는 개인에 관한 정보로서 성명, 주민등록번호 및 영상 등을 통하여 개인을 알아볼 수 있는 정보(해당 정보만으로는 특정 개인을 알아볼 수 없더라도 다른 정보와 쉽게 결합하여 알아볼 수 있는 것을 포함)

② 처리 : 개인정보의 수집, 생성, 기록, 저장, 보유, 가공, 편집, 검색, 출력, 정정, 복구, 이용, 제공, 공개, 파기, 그 밖에 이와 유사한 행위

③ 정보주체 : 처리되는 정보에 의하여 알아볼 수 있는 사람으로서 그 정보의 주체가 되는 사람

2. 협약 내용

① 본 단체는 지원사업을 수행함에 있어 재단의 개인정보보호정책에 동의하며, 개인정보보호법, 정보통신망 이용 촉진 및 정보 보호 등에 관한 법률 등 관련 법률을 준수하겠습니다.

② 본 단체는 지원사업과 관련하여 개인정보처리 수행 중 취득 또는 지득, 생성한 일체의 자료 및 정보(개인정보, 개인의 거래내역 등 포함)를 수행 기간은 물론 종료 후에도 재단의 사전 서면동의 없이 임직원이나 또는 제3자에게 공개·공표·유포·누설·전송·출판 및 훼손하지 않을 것이며, 해당 업무 이행을 위한 목적 이외의 용도로 사용하지 않겠습니다.

③ 본 단체는 업무 수행 기간 중 제공받거나 얻게 된 일체의 자료 및 정보(개인정보, 개인의 거래내역 등 포함)에 대하여 그 관리를 철저하게 할 것입니다.

④ 본 단체는 업무의 이행을 위하여 허가된 범위 이외의 자료나 정보에 접근하지 않을 것이며, 업무에 사용하기 위한 목적을 제외하고는 복사․녹음․촬영 및 기타 방법에 의한 복제 등 목적을 벗어나는 행위를 일절하지 않겠습니다.

⑤ 본 단체는 업무 수행 중 고의·과실로 정보를 유출, 목적 외 사용 등으로 인하여 재단의 물리적 또는 정신적 혼란과 손해를 가하는 등의 행위를 하지 않겠습니다.

본 단체는 상기 사항을 충분히 숙지하여 이를 성실히 준수할 것이며, 지원사업과 관련하여 취득한 개인정보 보호 의무 이행을 위해 최선을 다하겠습니다.

2019년   월   일

단체명 : ○ ○ ○ ○ ○ ○

대  표 : ○ ○ ○   (직인)

한국여성재단 귀중