[서식 1] 2019 건강지원사업_일반진료분야_여성가장_지원신청서

2019년도 건강지원사업 <엄마에게 희망을> - 일반진료분야 - 여성가장 및 그 자녀 - 지 원 신 청 서	접수분야	여성가장 및 그 자녀
접수번호	※ 재단 기재
선정여부
지원자 정보
지원자 일반 사항	성 명		생년월일	만 ( )세
연락처		휴 대 폰
주 소
신청 분야	신청 분야	□ 일반 치료비 □ 암 치료비
진 단 명	※ 진단서에 기재된 병명 기재	세부내역	□ 치료비 □ 수술비 □ 입원비
신청 금액	원	총 치료비	원
건강 상태	※ 정확한 병명, 필요한 치료 내역, 치료 예상 기간을 기입하여 주시고, 신청한 질병 외 건강상태에 대하여 구체적으로 기입해주시기 바랍니다.
가정환경 및 생활 상황
가족 사항	성명	관계	나이	동거 여부	직업	월소득(원)	비고 ※ 질병유무 등 주요사항 기재
※ 여성가장이 된 년도와 사유를 기입해주시기 바랍니다.
경제적 상황
재산 및 소득 현황	가구 총 소득 (본인소득+가족구성원 소득)	(원)
주거실태	□ 월세 □ 전세 □ 자가 □ 기타 ( )
정부 및 외부 지원 현황	수급자	□ 기초생활수급자( 종) □ 조건부수급자( 종) □ 기타 ( )
비수급자	□ 건강보험 (월 원) □ 특례1종 □ 특례 2종 ※ 2018년 1월~12월 연간 건강보험납입증명서 증빙자료 토대 기재
정부보조 및 후원금 ※ 상단 (가구 월 촐소득) 총계 기록 요망	□ 생계비 지원 (월 원) □ 교육비 지원 (월 원) □ 의료비 지원 (월 원) □ 주거비 지원 (월 원)
보험가입여부 (개인 민간 보험)	□ 가입 O □ 가입 X
※ 보험가입여부에 O 라고 표기한 해당자에 한해 작성 ※ 개인 민간보험 가입이 되어있는데도, 한국여성재단 건강지원사업에 지원 신청하는 사유 기입
근로 상황
지원자 취업 사항	직장명		취업기간	※ 현직장 또는 최종 전 직장기준으로 년 월 일 ~ 년 월 일
직장연락처		업종
4대보험 가입현황	□ 건강보험 □ 국민연금 □ 고용보험 □ 산재보험	취업상태	□ 정규직 □ 계약직
직장주소		월 급여액	※ 월 평균 급여액 기준
※ 근로시작 년도와 근로의 내용, 현재 근로 상황을 기입해주시기 바랍니다.
기타 사항
타기관 자원 연계여부	연계여부	□ 있음 □ 없음
연계경험 있는 경우	※ 신청 질환과 관련 자원연계 여부 모두 기재 - 지원처명 : - 지원시기 : - 지원금액 :
정보공개 가능여부	※ 지원 후, 이와 관련한 방송 출연, 각종 출판물 등 공개 가능 여부, 지원결정에 영향을 미치지 않음. □ TV방송 가능 □ 라디오 방송 가능 □ 출판물 가능 □ 기타 □ 공개 원하지 않음
향후 계획
※ 치료 후 경제 활동 계획 등을 간단히 기입해 주시기 바랍니다.
추천단체 정보
단체(시설)명		담당자	성명/직위
전화번호		연락처
팩스		이메일
주소
위 내용은 사실임을 증명하며 이에 상기 대상자를 추천합니다. 2019년 월 일 단체(시설)명 : (직인) 담당자(직위) : (인) 한국여성재단 귀중

[서식 2] 2019 건강지원사업_일반진료분야_여성가장_추천단체(시설)소개서

추천단체(시설)소개서

단체 현황	단체(시설명)	※ 공식명칭 기재	대표자
	설립일		회원수
	상근직원	사무국: 명 (예: 회장 1명, 사무총장 1명, 부장 1명, 직원 1명)
	소재지
설립 목적
주요 단체 연혁

[서식 3] 2019 건강지원사업_일반진료분야_여성가장_개인정보 수집‧이용‧제공 및 활용 동의서

개인정보 수집ㆍ이용 동의서

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2019년     월      일

성명 :                    (인)

법정대리인 :                    (인)

한국여성재단 귀중

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