[서식1] 2019_풀뿌리여성활동가 분야_지원신청서

2019년 <변화를 만드는 여성리더 지원사업>
『풀뿌리 여성활동가 분야』지원신청서
신청인 인적 사항	성명(한글)		생년월일	(만 세)
	집주소	(우 )
	휴대폰		이메일
현재 소속(활동) 단체 · 시설 ※해당자 기입	단체(시설)명			직 위
	전 화			F A X
	주 소	(우 )		홈페이지
	월 급여 (활동비)	(원) ※ 월 급여 혹은 활동비를 받지 않으시는 경우 0원 으로 표기
활동 경력	풀뿌리 활동 총 활동기간	총 년 개월	현 소속(활동)단체 활동기간		년 월 일 ~ 년 월 일 (총 년 개월)
	단체(시설)명	직위	근무기간		주요 업무 및 활동
지원경험 유무	있음 ( )	없음 ( )	※ 지원경험 있는 경우, ( )년도에 지원받음
위와 같이 2019년 <변화를 만드는 여성리더 지원사업> 풀뿌리 여성활동가 분야에 신청합니다. 2018년 월 일 신청자 : (인) 한국여성재단 이사장 귀하
※ 첨부서류 : ① 지원신청서 4부 [서식1] ② 연속 지원신청서 4부 [서식2] ※ 해당자에 한함 ③ 추천서 4부 [서식3] ④ 소속(활동)단체 소개서 4부 [서식4] ※ 해당자에 한함 ⑤ 단체등록관련 서류 1부 ※ 해당자에 한함 - 원본대조필 도장 날인 (법인설립허가증, 비영리민간단체등록증, 고유번호증 중 택 1. 단, 미등록 단체 경우 대표자 주민등록등본) ※ ①~⑤ 순서대로 1부씩 구성된 4세트를 만들어 보내주시기 바랍니다. 우편, 온라인 접수 두 가지 모두 접수하셔야 합니다.

2019년 <변화를 만드는 여성리더 지원사업>

『풀뿌리 여성활동가 분야』지원신청서

성명

소속 및 직위

1. 자기소개 및 지원동기

2. 풀뿌리 활동 소개 ※ 최소 3년 이상의 풀뿌리 활동 소개중심으로 서술

1) 풀뿌리 활동 계기 및 동기

2) 풀뿌리 활동 경험 및 경력

3) 풀뿌리 활동성과 및 어려움

3. 풀뿌리 운동에서 여성주의 혹은 성평등 홛동이 필요하다고 생각하시는 이유에 대해      서술해 주세요.

4. 지역사회에 성평등 가치를 확산할 수 있는 풀뿌리 활동계획과 활동 비전 수립

1) 지원 이후 풀뿌리 (여성) 활동 계획

2) 지역 내 파급효과 및 변화 (성평등/여성주의 확산)

3) 지원 이후 풀뿌리 활동 비전(예상 효과) (개인의 변화 및 성장 비전)

5. 주요 경력사항

기간	관련기관	경력사항
풀뿌리 활동 총 활동기간		총 년 개월

6. 지원금 구성

1) 총괄표

구분	금액(원)	비율(%)
총 사업비
신청예산		※ 총 지원금의 %
자부담		※ 총 지원금의 &

2) 세부 사업비 구성

(단위 : 원)

관항목	세목	계	신청액	자부담	산출근거
활동비
소계

※ 활동과 관계된 세목을 설정하신 후 산출근거를 기재하시면 됩니다.

[서식2] 2019_풀뿌리여성활동가 분야_연속 지원신청서

2019년 <변화를 만드는 여성리더 지원사업>
『풀뿌리 여성활동가 분야』연속 지원신청서
※ 한국여성재단 <변화를 만드는 여성리더 지원사업>의 지원을 받은 경험이 있는 활동가만 기재
지원받은 년도	년	사업명
2-1. 해당년도 사업 내용 및 평가 ※ 사업 내용 : 사업 목적, 사업 기간, 추진 지역, 사업 주요 내용 및 평가 등 사업 평가 : 지원 이후 변화 중심으로 서술 (개인 및 지역사회)
2-2. 추가지원 신청 배경 ※ 기획 배경 및 근거(필요성)를(을) 바탕으로 본 사업을 다시 지원해야하는 이유를 설득력 있게 기재
2-3. 추가지원 이후 예상 변화

[서식3] 2019_풀뿌리여성활동가 분야_추천서

추 천 서
추천인 성명			추천인 소속 기관명 및 직위
추천인 연락처	사무실: 핸드폰: 이메일:
단체 및 기관 주소
피추천인(신청인) 성명			피추천인(팀)과의 관계
■ 신청자가 본 사업에 선정되어야 하는 추천의견을 자유롭게 기술하여 주시기 바랍니다. 상기의 내용으로 신청인을 추천합니다. 2018. . . 추천인 성명 : (서명 또는 인)

[서식4] 2019_풀뿌리여성활동가 분야_단체소개서

2019년 <변화를 만드는 여성리더 지원사업>

(소속 혹은 활동) 단체(시설) 소개서

단 체 명
□ 단체명
단 체 번 호
□ 등록단체일때	법인설립허가증( ) 비영리민간단체등록증( ) 고유번호증( ) ※ 해당란에 √
□ 미등록단체일때	대표자 주민등록번호			※ 미등록단체의 경우만 기재. 외국인은 외국인등록 번호 혹은 여권번호 기재
구 성 인 원
대표자명	※ 외국인은 여권상의 외국어 기재 / 공동대표인 경우 모두 기재
구성현황	대표자				명			임원(이사회, 위원회 등)		명
	상근직원				명			반상근 직원		명
	등록된 회원				명			연간 사업대상 인원		명
단 체 정 보
설립연월일	년 월 일
사업지역	□ 전국 □ 지역 (※ 사업대상 지역을 입력)
목적	※ 귀 단체(기관)의 활동 목적(미션과 비전) 기재
단체 주요 연혁	※ 년/월/일/활동내역 순으로 대표적인 연혁을 5건만 기재
주요(대표)사업 경력 ※ 최근 3년간의 사업 경력 중 대표적인 사업 3건만 간략히 기재	사 업 명
	사업기간
	주요내용
	사 업 명
	사업기간
	주요내용
	사 업 명
	사업기간
	주요내용
시설현황	소유현황		□ 소유 □ 임차				사무공간		총 ( )층, ( )㎡ 사용
	사용방법		□ 단독 □ 공동
주소	(우편번호: )
전화번호	※ 단체의 대표전화 / 지역번호 포함					팩스번호
소통매체 주소	홈페이지
	카페
	블로그
	SNS
	이메일		※ 단체 대표 메일 기재

1. 단체(시설)소개

2. 최근 3년간 외부지원 사업 내역

(금액단위 : 천원)

연도	사업명	사업내용(핵심만 요약)	지원금	지출금액		지원기관
				사업비	운영비
2016
2017
2018

※ 최근 3년간 외부지원(정부, 기업, 민간 등) 프로젝트 내용 모두 기재  / ※ 한국여성재단 지원 사업은 필히 기재

3. 2018년 결산 및 2019년 예산

(금액단위 : 천원)

세 입			세 출
구 분	내 역		구 분	내 역
	2018년(결산)	2019년(예산)		2018년(결산)	2019년(예산)
계			계
회비수입			사무행정비
기타후원금			임대료
정부보조			인건비
사업수익			사업비
기타			기타

※ 세입 중 정부보조 항목은 중앙정부 및 지방자치단체로부터 경상비를 보조받는 경우에만 기입

※ 중앙정부 및 지방자치단체로부터 지원받은 프로젝트 사업의 경우는 세입과목 중 기타후원금에 기입

4. 약도 및 찾아가는 방법

※ 약도와 찾아가는 방법 자세히 기재

[서식]

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개인정보의 수집 및 이용목적	한국여성재단 배분사업에 관련한 지원과 서비스 제공
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개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용 목적	한국여성재단 배분사업에 관련한 지원과 서비스 제공 및 사업 홍보
제공되는 개인정보 항목	위 ①과 ②의 정보 및 배분신청서에 기재한 내용
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	이용기간 : 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간 보유기간 : 정보제공자의 동의 없이 보유하지 못함
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상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

2018년     월      일

성명 :                    (인)

법정대리인 :                    (인)

한국여성재단 귀중

※ 만14세 미만의 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요하며 해당란에 서명하시기 바랍니다.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다. (한국여성재단 02-336-6364)