2018 여성활동가 암치료를 위한

“최명숙기금사업” 신청서

1. 신청자 정보

신청자 일반 사항	성명				나이	만 ( )세
	연락처				휴대폰
	주소
신청 내용	진단명		※ 진단서에 기재된 병명 기재	세부내역		□ 입원, 수술, 진료비 □ 간병비 □ 기타
	신청 금액		원
신청 사유	※ 발병시기와 정확한 병명, 필요한 치료 내역, 치료 예상 기간을 기입하여 주시고, 신청한 질병 외 건강상태에 대하여 구체적으로 기입해 주시기 바랍니다.

2. 신청자 활동현황

신청자 활동 사항	단체명
	시민사회단체 총 활동경력	_______년 ______개월	현 소속단체 활동기간	년 월 일~ 년 월 일
	직장주소		월 급여액	※ 월 평균 급여액 기준
	근로형태	□ 정규직 □ 계약직 □ 기타( )

3. 가족 및 기타상황

가족 사항	성명	관계		나이	동거 여부	직업 (학교/학년)	월 소득(원) (없을 경우 0기재)	비고
가구 총 소득							원
주거 현황			□ 월세 □ 전세 □ 자가 □ 기타( )
보험가입여부 (개인 민간 보험)		□ 가입 O □ 가입 X
		[해당 신청사유] ※보험가입여부에 O 라고 표기한 해당자에 한해 작성 ※개인 민간보험 가입이 되어있는데도, 한국여성재단 건강지원사업에 지원신청하는 사유 기입
타기관 자원 연계여부	연계여부	□ 있음 □ 없음
	연계경험 있는 경우	※ 신청 질환과 관련 자원연계 여부 모두 기재 지원처명 : 지원시기 : 지원금액 :

5. 추천단체 정보

단체(시설)명		담당자	성명/직위
전화번호			연락처
팩스			이메일
주소
대상자 추천사유	※ 단체에서 대상자를 추천하는 사유를 기재해주시기 바랍니다.
위와 같은 이유로 상기 대상자를 추천합니다. 2018년 월 일 단체(시설)명 : (직인) 담당자(직위) : (인) 한국여성재단 귀중

[제출 서류]

ⓛ 공문

② 추천단체(시설)의 신청서 (※ 서식 참조)

③ 의료기관의 진단서 또는 치료계획서

※ 진단명, 치료기간, 치료방법, 비용이 명확히 제시된 서류로 발급받으시길 바랍니다.

※ 진단에 필요한 검사비, 진단비는 지원되지 않습니다.

④ 재직증명서(또는 경력증명서)

⑤ 건강보험료 납입 증명서

⑥ 개인정보 수집․이용․제공 및 활용 동의서 (※ 서식 참조)

⑦ 단체 소개서 및 관련 증빙서류

- 단체소개서 (※ 서식 참조)

- 비영리단체등록증 또는 신고증

<서식 2> 추천단체(시설)소개서

추천단체(시설)소개서

단체 현황	단체(시설명)	※ 공식명칭 기재	대표자
	설립일		회원수
	상근직원	사무국: 명 (예: 회장 1명, 사무총장 1명, 부장 1명, 직원 1명)
	소재지
설립 목적
주요 단체 연혁

<서식 3> 개인정보 수집.이용 동의서

개인정보 수집ㆍ이용 동의서

(법률 제10465호 개인정보 보호법에 따름)

① 기본 개인정보 수집·이용

개인정보의 수집 및 이용목적	한국여성재단 배분사업에 관련한 지원과 서비스 제공
개인정보의 보유 및 이용기간	이용기간 : 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간 보유기간 : 정보주체와 정보주체가 소속된 단체가 한국여성재단에 회원 등록된 기간 (회원 가입이 없는 정보주체의 개인정보는 10년 보관)
수집하는 기본 개인정보 항목	성명, 생년월일, 주민등록번호, 주소, 연락처, 영상 등
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 한국여성재단 지원 및 관련 서비스 이용이 어려워질 수 있습니다.
기본 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

② 개인정보 제3자 제공

개인정보를 제공받는 자	해당 배분사업에 관련해 정보제공이 필요하다고 한국여성재단이 판단하는 자
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용 목적	한국여성재단 배분사업에 관련한 지원과 서비스 제공 및 사업 홍보
제공되는 개인정보 항목	위 ①과 ②의 정보 및 배분신청서에 기재한 내용
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	이용기간 : 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간 보유기간 : 정보제공자의 동의 없이 보유하지 못함
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 한국여성재단 지원 및 관련 서비스 이용이 어려워질 수 있습니다.
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개인정보 보호법 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

2018년     월      일

성명 :                    (인)

법정대리인 :                    (인)

한국여성재단 귀중

※ 만14세 미만의 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요하며 해당란에 서명하시기 바랍니다.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자

할 때에는 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다. (한국여성재단 02-336-6364)