2018 건강지원사업

“엄마에게 희망을” - 치과진료분야 신청서

- 여성가장 및 그 자녀 -

1. 신청자 정보

신청자 일반 사항	성명		나이	만 ( )세
	연락처		휴대폰
	주소
치과 진료 필요성	※ 본 사업에 신청하게 된 계기, 치과 진료가 필요한 사유(치과진료가 진행되지 못해 생활에서 불편함을 느끼는 상황, 그 정도에 대한 부분/ 치료가 필요한 사유)등에 대해 구체적으로 기입해주시기 바랍니다.

2. 신청자 근로 및 경제상황

지원자 근로 사항	근로 유무	□ 근로 중 □ 근로하지 않음 (※ 미 근로 시 아래 향후 근로계획을 기입)
	직장명		취업기간	※현직장 또는 최종 전 직장기준으로 년 월 일~ 년 월 일
	직장주소		월 급여액	※ 월 평균 급여액 기준
	근로형태	□ 정규직 □ 계약직 □ 시간제/아르바이트 □ 자영업 □ 기타( )
[근로상황] ※ (현기준) 근로시작 년도와 근로의 내용, 현재 근로 상황을 기입해주시기 바랍니다. [근로계획] ※ 현재 근로하지 않을 시, 향후 근로계획을 구체적으로 기입해주시기 바랍니다.

3. 가정 및 주거상황

여성가장				□ 여성가장 □ 실질적 가장(※아래에 사유를 기입)
부양가족 수							총 ___________ 명
가족 사항	성명	관계		나이	동거 여부	직업 (학교/학년)	월 소득(원) (없을 경우 0원기재)	비고 ※질병유무 등 주요사항 기재
가구 총 소득(본인소득+가족구성원 소득)							(원)
주거 현황			□ 월세 □ 전세 □ 자가 □ 기타( )
※ 실질적 여성가장의 경우 사유를 기입해주시기 바랍니다.

4. 정부 및 외부지원 상황

정부 및 외부 지원 현황	수급자	※기초생활수급자 신청불가 □ 조건부수급자 □ 기타 ( )
	건강보험 납입금	□ 건강보험 (월 원) □ 해당사항 없음 ※ 2017년 1월~12월 연간 건강보험납입증명서 증빙자료 토대 기재
	정부보조 및 후원금 ※ 상단 (가구 월 촐소득) 총계 기록 요망	□ 생계비 지원 (월 원) □ 교육비 지원 (월 원) □ 의료비 지원 (월 원) □ 주거비 지원 (월 원) □ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종
보험가입여부 (개인 민간 보험)		□ 가입 O □ 가입 X
		[민간보험 가입 자 사업 신청사유] ※보험가입여부에 O 라고 표기한 해당자에 한해 작성 ※개인 민간보험 가입이 되어있는데도, 한국여성재단 건강지원사업에 지원신청하는 사유 기입

5. 추천단체 정보

단체(시설)명		담당자	성명/직위
전화번호			연락처
팩스			이메일
주소
대상자 추천사유	※ 단체에서 대상자를 추천하는 사유를 기재해주시기 바랍니다.
위와 같은 이유로 상기 대상자를 추천합니다. 2018년 월 일 단체(시설)명 : (직인) 담당자(직위) : (인) 한국여성재단 귀중

[제출 서류]

ⓛ 공문

② 추천단체(시설)의 신청서 (※ 관련 (서식1) 참조)

③ 가족관계 증명서 또는 한부모가족증명서 (※ 한부모가족증명서 해당자에 한해 제출)

④ 건강보험료 납입증명서 또는 수급자증명서

⑤ 개인정보 수집․이용․제공 및 활용 동의서 (※ 관련 (서식4) 참조)

⑥ 연계병원 치료 동의서 (※ 관련 (서식5) 참조)

⑦ 단체 소개서 및 관련 증빙서류

- 단체소개서(관련 (서식3) 참조)

- 비영리단체등록증 또는 신고증

<서식 3> 추천단체(시설)소개서

추천단체(시설)소개서

단체 현황	단체(시설명)	※ 공식명칭 기재	대표자
	설립일		회원수
	상근직원	사무국: 명 (예: 회장 1명, 사무총장 1명, 부장 1명, 직원 1명)
	소재지
설립 목적
주요 단체 연혁