『2018년 캄보디아 다문화가정 모국방문 지원사업』 신청서 ① ※ 본 신청서에 작성하는 내용이 사실이 아님이 확인될 경우, 지원이 취소될 수 있습니다.
Ⅰ. 기본사항
1.결혼이주 여성	성명	(한글)	생년월일 (외국인등록번호)	________－_	연령	세
직업		휴대폰
한국 주소	(우편번호)
2. 한국인 배우자	성명	(한글)	생년월일	________－ _	연령	세
직업		휴대폰
3. 자녀	성명	(한글)	생년월일	________－ _	연령	세
소속	※ 초등학교 학년
성명	(한글)	생년월일	________－ _	연령	세
소속	※ _____어린이집/유치원
성명	(한글)	생년월일	________－ _	연령	세
소속
총 신청인원 위와 같이 총( )명을 신청합니다.
Ⅱ. 세부사항
1. 체류	입국일 (결혼이주여성)	년 월	국적취득여부	□ 취득	□ 미취득
국내거주기간	년 월 ~ 년 월
2.친정방문 현황	결혼이주 여성	친정방문 횟수	마지막 친정 방문 일	타기관 지원	최근 5년 내 지자체 및 타 기관으로부터 캄보디아 방문 지원을 받은 적이 □ 있다 □ 없다
회	년 월
3.외가방문 현황	자녀	외가방문 횟수	마지막 외가 방문 일
첫째 자녀	회	년 월
둘째 자녀	회	년 월
셋째 자녀	회	년 월
4. 소득	건강 보험	월 납입액 ※ 남편 / 아내 중 더 높은 금액을 기재	(원)	총 부양가족 수	명
보험 종류	□ 직장 □ 지역
5. 친정 이동 및 시간	친정 주소	※ 크메르어로 작성	친정 연락처	관계	※ 예) 친정엄마, 오빠, 동생 등
현지번호
이동시간	※ 예) 프놈펜 공항에서 이동 시 2시간
이동수단	※ 예) 자가, 택시, 기차, 버스 등
6. 친정 가족 한국 거주 관련 ※ 친정 가족의 한국 거주(거주 여부 및 기간 등)에 대하여 사실이 아님이 확인 될 경우, 지원이 취소 될 수 있습니다.	친정 가족 한국 거주 여부	□ 친정가족(친정 부모님) 모두 캄보디아에 거주 중이다
□ 친정어머니가 현재 한국에 거주 중이다 거주 기간 : 년 월 일 ~ 년 월 일
□ 친정아버지가 현재 한국에 거주 중이다 거주 기간 : 년 월 일 ~ 년 월 일
친정 가족 한국 거주 경험 여부	□ 친정가족(친정 부모님)이 과거 한국에 거주한 적이 없다
□ 친정어머니가 과거 한국에 거주한 적이 있다 과거 거주 기간 : 년 월 일 ~ 년 월 일
□ 친정아버지가 과거 한국에 거주한 적이 있다 과거 거주 기간 : 년 월 일 ~ 년 월 일
친정 가족 한국 거주 계획	□ 친정가족(친정 부모님)이 향후 한국에 방문할 계획이 있다 거주 예정 기간 : 년 월 일 ~ 년 월 일 누가 :
7. 친정 가족 정보	캄보디아에 거주하고 있는 가족을 모두 체크하여 주시기 바랍니다
□ 친정어머니	□ 친정아버지
□ 형제・자매	□ 이모・삼촌	□ 기타
<2018년 캄보디아 다문화가정 모국방문 지원사업> 프로그램의 취지에 동감하며, 일정에 따라 성실히 참여하겠습니다.
2018년 월 일
신 청 인(결혼이주여성)	(서명 또는 인)
배 우 자	(서명 또는 인)
한국여성재단 귀하
※ 구비서류 (모든 서류는 2018년 4월 1일 이후 발급한 서류를 제출하여 주시기 바랍니다)	1. 신청서 ①, ②, ③, 추천서 각 1부
2. 주민등록등본 및 외국인등록증(국적 미취득자에 한하여 제출) 사본 1부
3. 건강보험료 납입증명서 1부
4. 결혼이주여성(국내 입국일 기준) 및 모든 자녀(출생연도 기준)의 출입국사실증명서 각 1부
5. 개인정보 수집 및 이용 동의서 1부

『2018년 캄보디아 다문화가정 모국방문 지원사업』 신청서 ② - 신청 사유 및 본 사업 참여 시 바라는 점 -
※ 본 신청서는 결혼이주여성께서 직접 작성해주시기 바랍니다. ※ 모든 내용을 최대한 자세하게 작성해주시기 바랍니다.
성 명		연락처
1. 본인이 친정을 방문을 해야 하는 이유와 그동안 친정을 방문을 하지 못했던 이유를 적어주십시오.
2. 가족과 함께 친정을 방문하게 된다면, 어떤 활동을 하고 싶은가요?
3. 가족과 함께 친정방문을 하고 돌아온 후 한국 생활에 어떤 변화가 기대되는지 적어주십시오.
4. 가족 생활 중 어려운 점에 대해서 작성해 주시기 바랍니다.
5. 자녀들에게 캄보디아에 대한 이해와 관심을 높이기 위해 교육활동을 실시할 예정입니다. 특별히 자 녀가 배우기를 바라는 내용(예: 캄보디아의 역사, 동화, 노래, 춤, 게임 등)이 있으면 적어주십시오.
6. 기타 특이사항(가족 중 질병, 임신 여부, 장애 등과 관련된 지원이 필요시 기재)

『2018년 캄보디아 다문화가정 모국방문 지원사업』 신청서 ③

- 가족 소개서 -

※ 본 신청서는 결혼이주여성께서 직접 작성해주시기 바랍니다.

※ 자유로운 형식으로 가족 소개서를 작성해주시기 바랍니다.

1. 자기소개

(※ 성장과정(가족관계, 취미, 특기, 학창시절 등), 국제결혼을 결심하게 된 계기 등)

2. 우리가족 소개 (한국인 배우자 및 자녀)

3. 캄보디아 가족 소개 (친정)

『2018년 캄보디아 다문화가정 모국방문 지원사업』 추천서
추천인 성명		추천인 소속 기관명 및 직위
추천인 소속기관 주소		연락처
		핸드폰
		이메일
피추천인(신청인) 성명		피추천인(신청인)과의 관계
1. 피추천인이 모국을 방문해야 하는 사유와 추천 이유를 작성해 주십시오.
2. 이 사업이 모국방문을 신청하는 캄보디아 다문화가정에게 어떤 도움이 될 것이라고 생각하시는지 구체적으로 작성해 주십시오.
3. 기타 의견
상기의 내용으로 신청인을 추천합니다.
2018년 월 일
추 천 인			(서명 또는 인)
한국여성재단 귀하

개인정보 수집ㆍ이용 동의서

(법률 제10465호 개인정보 보호법에 따름)

① 기본 개인정보 수집·이용

개인정보의 수집 및 이용목적	한국여성재단 배분사업에 관련한 지원과 서비스 제공
개인정보의 보유 및 이용기간	이용기간 : 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간 보유기간 : 정보주체와 정보주체가 소속된 단체가 한국여성재단에 회원 등록된 기간 (회원 가입이 없는 정보주체의 개인정보는 10년 보관)
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개인정보 보호법 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

2018년     월      일

성명(본 인) :	(인)
성명(배우자) :	(인)
성명(자 녀) :	(인)
성명(자 녀) :	(인)
성명(자 녀) :	(인)

한국여성재단 귀중

※ 만14세 미만의 아동인 경우 반드시 법정대리인(아동의 부모)의 동의가 필요하며 해당란에 서명하시기 바랍니다.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자

할 때에는 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다. (한국여성재단 02-336-6364)