[서식1] 2018_풀뿌리여성활동가 분야_지원신청서

2018년 <변화를 만드는 여성리더 지원사업>
『풀뿌리 여성활동가 분야』지원신청서
신청인 인적 사항	성명(한글)		생년월일	(만 세)
	집주소	(우 )
	휴대폰		이메일
현재 소속(활동) 단체 · 시설 ※해당자 기입	단체(시설)명			직 위
	전 화			F A X
	주 소	(우 )		홈페이지
	월 급여 (활동비)	(원) ※ 월 급여 혹은 활동비를 받지 않으시는 경우 0원 으로 표기
활동 경력	풀뿌리 활동 총 활동기간	총 년 개월	현 소속(활동)단체 활동기간		년 월 일 ~ 년 월 일 (총 년 개월)
	단체(시설)명	직위	근무기간		주요 업무 및 활동
지원경험 유무	있음 ( )	없음 ( )	※ 지원경험 있는 경우, ( )년도에 지원받음
위와 같이 2018년 <변화를 만드는 여성리더 지원사업> 풀뿌리 여성활동가 분야에 신청합니다. 2017년 월 일 신청자 : (인) 한국여성재단 이사장 귀하
※ 첨부서류 : ① 지원신청서 3부 [서식1] ② 연속 지원신청서 [서식2] ※ 해당자에 한함 ③ 추천서 3부 [서식3] ④ 소속(활동)단체 소개서 3부 [서식4] ※ 해당자에 한함 ⑤ 단체등록관련 서류 1부 ※ 해당자에 한함 - 원본대조필 도장 날인 (법인설립허가증, 비영리민간단체등록증, 고유번호증 중 택 1. 단, 미등록 단체 경우 대표자 주민등록등본) ※ ①~⑤ 순서대로 1부씩 구성된 3세트를 만들어 보내주시기 바랍니다. 우편, 온라인 접수 두 가지 모두 접수하셔야 합니다.

2018년 <변화를 만드는 여성리더 지원사업>

『풀뿌리 여성활동가 분야』지원신청서

성명

소속 및 직위

1. 자기소개 및 지원동기

2. 활동 소개 ※ 최소 3년 이상의 풀뿌리 활동 소개중심으로 서술

1) 풀뿌리 활동 계기

2) 풀뿌리 활동 경력

3) 풀뿌리 활동성과

3. 풀뿌리 운동에서 여성주의 혹은 성평등이 필요하다고 생각하시는 이유에 대해      서술해 주세요.

4. 지역사회에 성평등 가치를 확산할 수 있는 풀뿌리 활동계획과 활동 비전 수립

1) 지원 이후 풀뿌리 (여성) 활동 계획

2) 지역 내 파급효과 (성평등/여성주의 확산)

3) 지원 이후 풀뿌리 활동 비전(예상 효과) (개인의 변화 및 성장 비전)

5. 주요 경력사항

기간	관련기관	경력사항

6. 지원금 구성

1) 총괄표

구분	금액(원)	비율(%)
총 사업비
신청예산		※ 총 지원금의 %
자부담		※ 총 지원금의 &

2) 세부 사업비 구성

(단위 : 원)

관항목	세목	계	신청액	자부담	산출근거
활동비
소계

※ 활동과 관계된 세목을 설정하신 후 산출근거를 기재하시면 됩니다.

[서식2] 2018_풀뿌리여성활동가 분야_연속 지원신청서

2018년 <변화를 만드는 여성리더 지원사업>
『풀뿌리 여성활동가 분야』연속 지원신청서
※ 한국여성재단 <변화를 만드는 여성리더 지원사업>의 지원을 받은 경험이 있는 활동가만 기재
지원받은 년도	년	사업명
2-1. 해당년도 사업 내용 및 평가 ※ 사업 내용 : 사업 목적, 사업 기간, 추진 지역, 사업 주요 대상 및 실 참여 인원 등 사업 평가 : 지원 이후 변화 중심으로 서술 (개인 및 지역사회)
2-2. 추가지원 신청 배경 ※ 기획 배경 및 근거(필요성)를(을) 바탕으로 본 사업을 다시 지원해야하는 이유를 설득력 있게 기재
2-3. 추가지원 이후 예상 변화

[서식3] 2018_풀뿌리여성활동가 분야_추천서

추 천 서
추천인 성명			추천인 소속 기관명 및 직위
추천인 연락처	사무실: 핸드폰: 이메일:
단체 및 기관 주소
피추천인(신청인) 성명			피추천인(팀)과의 관계
■ 신청자가 본 사업에 선정되어야 하는 추천의견을 자유롭게 기술하여 주시기 바랍니다. 상기의 내용으로 신청인을 추천합니다. 2017. . . 추천인 성명 : (서명 또는 인)

[서식4] 2018_풀뿌리여성활동가 분야_단체소개서

2018년 <변화를 만드는 여성리더 지원사업>

(소속 혹은 활동) 단체(시설) 소개서

단 체 명
□ 단체명
단 체 번 호
□ 등록단체일때	법인설립허가증( ) 비영리민간단체등록증( ) 고유번호증( ) ※ 해당란에 √
□ 미등록단체일때	대표자 주민등록번호			※ 미등록단체의 경우만 기재. 외국인은 외국인등록 번호 혹은 여권번호 기재
구 성 인 원
대표자명	※ 외국인은 여권상의 외국어 기재 / 공동대표인 경우 모두 기재
구성현황	대표자				명			임원(이사회, 위원회 등)		명
	상근직원				명			반상근 직원		명
	등록된 회원				명			연간 사업대상 인원		명
단 체 정 보
설립연월일	년 월 일
사업지역	□ 전국 □ 지역 (※ 사업대상 지역을 입력)
목적	※ 귀 단체(기관)의 활동 목적(미션과 비전) 기재
단체 주요 연혁	※ 년/월/일/활동내역 순으로 대표적인 연혁을 5건만 기재
주요(대표)사업 경력 ※ 최근 3년간의 사업 경력 중 대표적인 사업 3건만 간략히 기재	사 업 명
	사업기간
	주요내용
	사 업 명
	사업기간
	주요내용
	사 업 명
	사업기간
	주요내용
시설현황	소유현황		□ 소유 □ 임차				사무공간		총 ( )층, ( )㎡ 사용
	사용방법		□ 단독 □ 공동
주소	(우편번호: )
전화번호	※ 단체의 대표전화 / 지역번호 포함					팩스번호
소통매체 주소	홈페이지
	카페
	블로그
	SNS
	이메일		※ 단체 대표 메일 기재

1. 단체(시설)소개

2. 최근 3년간 외부지원 사업 내역

(금액단위 : 천원)

연도	사업명	사업내용(핵심만 요약)	지원금	지출금액		지원기관
				사업비	운영비
2015
2016
2017

※ 최근 3년간 외부지원(정부, 기업, 민간 등) 프로젝트 내용 모두 기재  / ※ 한국여성재단 지원 사업은 필히 기재

3. 2017년 결산 및 2018년 예산

(금액단위 : 천원)

세 입			세 출
구 분	내 역		구 분	내 역
	2017년(결산)	2018년(예산)		2017년(결산)	2018년(예산)
계			계
회비수입			사무행정비
기타후원금			임대료
정부보조			인건비
사업수익			사업비
기타			기타

※ 세입 중 정부보조 항목은 중앙정부 및 지방자치단체로부터 경상비를 보조받는 경우에만 기입

※ 중앙정부 및 지방자치단체로부터 지원받은 프로젝트 사업의 경우는 세입과목 중 기타후원금에 기입

4. 약도 및 찾아가는 방법

※ 약도와 찾아가는 방법 자세히 기재