<서식5> 연계병원치료동의서

2017년 건강지원사업 “엄마에게 희망을” - 치과치료분야

연계병원 치료 동의서

상기 본인은 [건강지원사업 엄마에게 희망을 - 치과치료분야]와 관련하여 대상자로 선정될 시 한국여성재단에서 연계하는 건치 소속 병원 치료에 동의하는 바입니다.

2017년     월      일

성명 :                    (인)

법정대리인 :                    (인)

한국여성재단 귀중

※ 만14세 미만의 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요하며 해당란에 서명하시기 바랍니다.