<서식 1> 신청서_최명숙기금사업

2017 여성활동가 암치료를 위한 “최명숙기금사업” 신청서							접수분야		최명숙기금사업
							접수번호		※ 재단 기재
							선정여부
지원자 일반 사항	성명						나이		만 ( )세
	연락처						휴대폰
	주소
신청 내용	진단명	※ 진단서에 기재된 병명 기재					세부내역		□ 입원, 수술, 진료비 □ 간병비 □ 기타
	신청 금액	원					총 치료비		원
가족 사항	성명	관계	나이	동거 여부		직업	월소득(원)		비고 ※질병유무 등 주요사항 기재
경제 사항	근로소득	월 원					기타		※ 경제상황과 관련한 참고사항
	건강보험	※ 2015년 1월~12월 연간 건강보험납입증명서 증빙자료 토대 기재 월 평균 원					후원금		원
	보험가입여부 (개인 민간 보험)	□ 가입 O □ 가입 X
		[해당 신청사유] ※보험가입여부에 O 라고 표기한 해당자에 한해 작성 ※개인 민간보험 가입이 되어있는데도, 한국여성재단 최명숙기금사업에 지원 신청하는 사유 기입
추천 단체 정보	단체(시설)명						담당자 정보		성명
									직위
	전화번호
									연락처
	팩스
									이메일
	주소
지원자 취업 사항	직장명				취업기간			※현직장 또는 최종 전 직장기준으로
	직장연락처				업종
	4대보험 가입현황	□ 건강보험 □ 국민연금 □ 고용보험 □ 산재보험			취업상태			□ 정규직 □ 계약직
	직장주소				월 급여액			※ 월 평균 급여액 기준
타기관 자원 연계여부	연계여부	□ 있음 □ 없음
	연계경험 있는 경우	※ 신청 질환과 관련 자원연계 여부 모두 기재 지원처명 : 지원시기 : 지원금액 :
추천 사유	건강상태	※ 발병시기와 정확한 병명, 필요한 치료 내역, 치료 예상 기간을 기입하여 주시고, 신청한 질병 외 건강상태에 대하여 구체적으로 기입해 주시기 바랍니다.
	활동경력	※ 활동시작 년도와 주요 활동 사항 등 간단한 활동이력을 연도순으로 기입하여 주시기 바랍니다.
	근로상황	※ 근로시작 년도와 근로의 내용, 현재 근로 상황을 기입해 주시기 바랍니다.
위와 같은 이유로 상기 대상자를 추천합니다. 2017년 월 일 단체(시설)명 : (직인) 담당자(직위) : (인) 한국여성재단 귀중

<서식 2> 추천단체(시설)소개서

추천단체(시설)소개서

단체 현황	단체(시설명)	※ 공식명칭 기재	대표자
	설립일		회원수
	상근직원	사무국: 명 (예: 회장 1명, 사무총장 1명, 부장 1명, 직원 1명)
	소재지
설립 목적
주요 단체 연혁

<서식 3> 개인정보 수집.이용 동의서

개인정보 수집ㆍ이용 동의서

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① 기본 개인정보 수집·이용

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2017년     월      일

성명 :                    (인)

법정대리인 :                    (인)

한국여성재단 귀중

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