<서식 1> 신청서_일반진료분야_여성활동가분야

2017 건강지원사업 “엄마에게 희망을” - 일반진료분야 신청서 - 여성활동가 -											접수분야				일반-여성활동가
											접수번호				※ 재단 기재
											선정여부
[지원자 정보]
지원자 일반 사항	성명										나이				만 ( )세
	연락처										휴대폰
	주소
신청 분야	신청 분야		일반진료
	진단명		※ 진단서에 기재된 병명 기재						세부내역				□ 치료비 □ 수술비 □ 입원비
	신청 금액		원						총 치료비				원
건강상태	※ 대상자 작성용 ※ 정확한 병명, 필요한 치료 내역, 치료 예상 기간을 기입하여 주시고, 신청한 질병 외 건강상태에 대하여 구체적으로 기입해주시기 바랍니다.
[가정환경 및 생활 상황]
가족 사항	성명		관계	나이	동거 여부			직업			월소득(원)				비고 ※질병유무 등 주요사항 기재
※ 대상자 작성용
[경제적 상황]
경제 현황	근로소득		월 원								기타				※ 경제상황과 관련한 참고사항
	건강보험		월 평균 원								후원금				원
재산 및 소득 현황	가구 월 총소득 ※현 주민등록둥본상 가구원 소득 모두 합산하여 기재		근로소득					재산			주택 및 일반재산				※ 주택 보증금, 저축액 포함
			정부지원	※ 하단 세부 기록 요망
			기타소득	※ 후원금 포함							기타재산
			소계								소계
	부채		□ 있음 □ 없음					부채 내역
	주거실태		□ 월세 (보증금 원, 월 원) □ 전세 ( 원) □ 영구임대아파트 (보증금 원, 월 원) □ 의탁거주 ( ) □ 자가 (현시가 : 원, 재산세 원) □ 기타 ( )
정부 및 외부 지원 현황	수급자		□ 기초생활수급자( 종) □ 조건부수급자( 종) □ 기타 ( )
	비수급자		□ 건강보험 (월 원) □ 특례1종 □ 특례 2종 ※ 2016년 1월~12월 연간 건강보험납입증명서 증빙자료 토대 기재
	정부보조 및 후원금 ※ 상단 (가구 월 촐소득) 총계 기록 요망		□ 생계비 지원 (월 원) □ 교육비 지원 (월 원) □ 의료비 지원 (월 원) □ 긴급비 지원 (월 원) □ 자활비 지원 (월 원) □ 장제비 지원 (월 원) □ 해산비 지원 (월 원) □ 주거비 지원 (월 원)
보험가입여부 (개인 민간 보험)			□ 가입 O □ 가입 X
			[해당 신청사유] ※보험가입여부에 O 라고 표기한 해당자에 한해 작성 ※개인 민간보험 가입이 되어있는데도, 한국여성재단 건강지원사업에 지원신청하는 사유 기입
[근로 상황]
지원자 취업 사항	직장명						취업기간					※현직장 또는 최종 전 직장기준으로 년 월 일~ 년 월 일
	직장연락처						업종
	4대보험 가입현황		□ 건강보험 □ 국민연금 □ 고용보험 □ 산재보험				취업상태					□ 정규직 □ 계약직
	직장주소						월 급여액					※ 월 평균 급여액 기준
[근로상황] ※ 대상자 작성용 ※ (현기준) 근로시작 년도와 근로의 내용, 현재 근로 상황을 기입해주시기 바랍니다.
[활동경력] ※ 대상자 작성용 ※ (전체활동기준) 활동시작 년도와 주요 활동사항 등 간단한 활동이력을 연도순으로 기입하여 주시기 바랍니다.
[기타]
타기관 자원 연계여부	연계여부		□ 있음 □ 없음
	연계경험 있는 경우		※ 신청 질환과 관련 자원연계 여부 모두 기재 지원처명 : 지원시기 : 지원금액 :
정보공개 가능여부	※ 지원 후, 이와 관련한 방송 출연, 각종 출판물 등 공개 가능 여부, 지원결정에 영향을 미치지 않음. □ TV방송 가능 □ 라디오 방송 가능 □ 출판물 가능 □ 기타 □ 공개 원하지 않음.
[향후 계획]
※ 현재 재직단체에서의 활동내용, 질병이 활동에 미친 영향, 향후 활동 계획을 기입해 주시기 바랍니다.
[추천단체 정보]
단체(시설)명						담당자				성명/직위
전화번호										연락처
팩스										이메일
주소
위와 같은 이유로 상기 대상자를 추천합니다. 2017년 월 일 단체(시설)명 : (직인) 담당자(직위) : (인) 한국여성재단 귀중

<서식 3> 추천단체(시설)소개서

추천단체(시설)소개서

단체 현황	단체(시설명)	※ 공식명칭 기재	대표자
	설립일		회원수
	상근직원	사무국: 명 (예: 회장 1명, 사무총장 1명, 부장 1명, 직원 1명)
	소재지
설립 목적
주요 단체 연혁