[서식1] 2017_풀뿌리여성활동가 분야_지원신청서 및 자기소개서

2017년 <변화를 만드는 여성리더 지원사업>
『풀뿌리 여성활동가 분야』지원신청서
신청인 인적 사항	성명(한글)		생년월일	(만 세)
	집주소	(우 - )
	휴대폰		이메일
현재 소속(활동) 단체 · 시설 ※해당자 기입	단체(시설)명			직 위
	전 화			F A X
	주 소	(우 - )		홈페이지
	월 급여 (활동비)	(원) ※ 월 급여 혹은 활동비를 받지 않으시는 경우 0원 으로 표기
활동 경력	풀뿌리 활동 총 활동기간	총 년 개월	현 소속(활동)단체 활동기간		년 월 일~ 년 월 일 (총 년 개월)
	단체(시설)명	직위	근무기간		주요 업무 및 활동
위와 같이 2017년 <변화를 만드는 여성리더 지원사업> 풀뿌리 여성활동가 분야에 신청합니다. 2017년 월 일 신청자 : (인) 한국여성재단 이사장 귀하
※ 첨부서류 : ① 지원신청서 및 자기소개서 4부 [서식1] ② 추천서 4부 [서식2] ③ 소속(활동)단체 소개서 4부 [서식3] ④ 단체등록관련 서류 1부 - 원본대조필 도장 날인 (법인설립허가증, 비영리민간단체등록증 중 택 1 / 단, 미등록단체 경우 대표자주민등록등본) ⑤ 개인정보수집 및 이용에 대한 동의서 1부 [서식4] ※ ①~⑤ 순서대로 1부씩 구성된 3세트를 만들어 보내주시기 바랍니다. 이메일과 우편, 온라인 신청서 세 가지 모두 접수하셔야 합니다.

2017년 <변화를 만드는 여성리더 지원사업>

『풀뿌리 여성활동가 분야』자기소개서

성명

소속 및 직위

1. 자기소개 및 지원동기

2. 활동 소개

※ 최소 3년 이상의 풀뿌리 활동 소개중심으로 서술

1) 풀뿌리 활동 계기

2) 풀뿌리 활동 경력

3) 풀뿌리 활동 성과

3. 풀뿌리 운동에서 여성주의 혹은 성평등이 필요하다고 생각하시는 이유에 대해      서술해 주세요.

4. 지역사회에 성평등 가치를 확산할 수 있는 풀뿌리 활동계획과 활동 비전 수립

1) 지원 이후 풀뿌리 (여성) 활동 계획

2) 지역 내 파급효과 (성평등/여성주의 확산)

3) 지원 이후 풀뿌리 활동 비전(예상 효과) (개인의 변화 및 성장 비전)

5. 주요경력사항

기간	관련기관	경력사항

6. 지원금 구성

1) 총괄표

구분	금액(원)	비율(%)
총 사업비
신청예산		※ 총 지원금의 %
자부담		※ 총 지원금의 &

2) 세부 사업비 구성

(단위 : 원)

관항목	세목	계	신청액	자부담	산출근거
활동비
소계

※ 활동과 관계된 세목을 설정하신 후 산출근거를 기재하시면 됩니다.

[서식1] 2017_풀뿌리여성활동가 분야_지원신청서 및 자기소개서

[서식2] 2017_풀뿌리여성활동가 분야_추천서

추 천 서
추천인 성명			추천인 소속 기관명 및 직위
추천인 연락처	사무실: 핸드폰: 이메일:
단체 및 기관 주소
피추천인(신청인) 성명			피추천인(팀)과의 관계
■ 신청자가 본 사업에 선정되어야 하는 추천의견을 자유롭게 기술하여 주시기 바랍니다. 상기의 내용으로 신청인을 추천합니다. 2017. . . 추천인 성명 : (서명 또는 인)

[서식3] 2017_풀뿌리여성활동가 분야_단체소개서

□ (소속 혹은 활동) 단체(시설)소개서

단 체 명
□ 단체명
단 체 번 호
□ 등록단체일때	법인설립허가증( ) 비영리민간단체등록증( ) 고유번호증( ) ※ 해당란에 √
□ 미등록단체일때	대표자 주민등록번호			※ 미등록단체의 경우만 기재. 외국인은 외국인등록 번호 혹은 여권번호 기재
구 성 인 원
대표자명	※ 외국인은 여권상의 외국어 기재 / 공동대표인 경우 모두 기재
구성현황	대표자				명			임원(이사회, 위원회 등)		명
	상근직원				명			반상근 직원		명
	등록된 회원				명			연간 사업대상 인원		명
단 체 정 보
설립연월일	년 월 일
사업지역	□ 전국 □ 지역 (※ 사업대상 지역을 입력)
목적	※ 귀 단체(기관)의 활동 목적(미션과 비전) 기재
단체 주요 연혁	※ 년/월/일/활동내역 순으로 대표적인 연혁을 5건만 기재
주요(대표)사업 경력 ※ 최근 3년간의 사업 경력 중 대표적인 사업 3건만 간략히 기재	사 업 명
	사업기간
	주요내용
	사 업 명
	사업기간
	주요내용
	사 업 명
	사업기간
	주요내용
시설현황	소유현황		□ 소유 □ 임차				사무공간		총 ( )층, ( )㎡ 사용
	사용방법		□ 단독 □ 공동
주소	(우편번호: - )
전화번호	※ 단체의 대표전화 / 지역번호 포함					팩스번호
소통매체 주소	홈페이지
	까페
	블로그
	SNS
	이메일		※ 단체 대표 메일 기재

1. 단체(시설)소개

2. 최근 3년간 외부지원 사업 내역 (금액단위 : 천원)

연도	사업명	사업내용(핵심만 요약)	지원금	지출금액		지원기관
				사업비	운영비
2014
2015
2016

※ 최근 3년간 외부지원(정부, 기업, 민간 등) 프로젝트 내용 모두 기재

※ 한국여성재단 지원 사업은 필히 기재

3. 2015년 결산 및 2016년 예산 (금액단위 : 천원)

세 입			세 출
구 분	내 역		구 분	내 역
	2015년(결산)	2016년(예산)		2015년(결산)	2016년(예산)
계			계
회비수입			사무행정비
기타후원금			임대료
정부보조			인건비
사업수익			사업비
기타			기타

※ 세입 중 정부보조 항목은 중앙정부 및 지방자치단체로부터 경상비를 보조받는 경우에만 기입

※ 중앙정부 및 지방자치단체로부터 지원받은 프로젝트 사업의 경우는 세입과목 중 기타후원금에 기입

4. 약도 및 찾아가는 방법

※ 약도와 찾아가는 방법 자세히 기재

[서식4] 개인정보 수집•이용 동의서

개인정보 수집·이용 동의서

(법률 제10465호 개인정보 보호법에 따름)

① 기본 개인정보 수집·이용

개인정보의 수집 및 이용목적	한국여성재단 배분사업에 관련한 지원과 서비스 제공
개인정보의 보유 및 이용기간	이용기간 : 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간 보유기간 : 정보주체와 정보주체가 소속된 단체가 한국여성재단에 회원 등록된 기간 (회원 가입이 없는 정보주체의 개인정보는 10년 보관)
수집하는 기본 개인정보 항목	성명, 생년월일, 주민등록번호, 주소, 연락처 등
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 한국여성재단 지원 및 관련 서비스 이용이 어려워질 수 있습니다.
기본 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

② 민감정보 수집·이용

민감정보의 수집 및 이용목적	한국여성재단 배분사업에 관련한 지원, 서비스 제공 및 사업 홍보
민감정보의 보유 및 이용기간	이용기간 : 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간 보유기간 : 정보주체와 정보주체가 소속된 단체가 한국여성단체에 회원 등록된 기간 (회원 가입이 없는 정보주체의 개인정보는 10년 보관)
수집하는 기본 민감정보 항목	신체장애, 신체정보, 범죄사실, 성적지향, 정치성향 및 개인정보 보호법 제23조에서 정한 사항
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 한국여성재단 지원 및 관련 서비스 이용이 어려워질 수 있습니다.
기본 민감정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

③ 개인정보 제3자 제공

개인정보를 제공받는 자	해당 배분사업에 관련해 정보제공이 필요하다고 한국여성재단이 판단하는 자
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용 목적	한국여성재단 배분사업에 관련한 지원과 서비스 제공 및 사업 홍보
제공되는 개인정보 항목	위 ①과 ②의 정보 및 배분신청서에 기재한 내용
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	이용기간 : 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간 보유기간 : 정보제공자의 동의 없이 보유하지 못함
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 한국여성재단 지원 및 관련 서비스 이용이 어려워질 수 있습니다.
개인정보 제3자 제공에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

개인정보 보호법 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

2017년     월      일

성명 :                    (인)

법정대리인 :                    (인)

한국여성재단 귀중

※ 만14세 미만의 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요하며 해당란에 서명하시기 바랍니다.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자

할 때에는 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다. (한국여성재단 02-336-6364)