※ 결과보고서는 선정된 이후에 작성하고, 선정 후 6개월 이내 치료 종료 후 영수증 원본과 같이 제출힙니다.

<서식 2-1> 결과보고서 - “엄마에게 희망을” 여성가장 및 그 자녀 (1)

<추천기관 작성용> 2014 “엄마에게 희망을” 건강지원사업 결과보고서 - 여성가장 및 그 자녀 -	접수분야	여성가장 및 그 자녀
	보고서 접수일자	※ 재단 기재

대상자 일반사항	대상자 성명		연락처
	주소
지원내용	지원분야	진단명 :
	지원금	원
	사용내역
	사용기간
치료내역	※ 지원신청서에 기재하신 치료신청내역에 기반하여 대상자가 실제로 치료받으신 내역을 기재하여 주십시오. 신청당시와 변경된 내역이 있다면 그 부분 또한 자세히 기재하여 주십시오.
추천 단체 (시설)	단체(시설)명		전화번호
	담당자명		팩스
위 내용은 사실과 같으며, 상기와 같이 지원금 결과를 보고합니다 2014년 월 일 단체(시설)명 : (직인) 담당자(직위) : (인) 한국여성재단 귀중
※ 붙임 1. 결과제출 공문 1부 2. 관련 지출증빙 자료(지출결의서 사본, 영수증 원본, 지출통장 내역 사본 각 1부) 3. 대상자 작성용 결과보고서 1부

<서식 2-1> 결과보고서 - “엄마에게 희망을” 여성가장 및 그 자녀 (2)

<대상자 작성용> 2014 “엄마에게 희망을” 건강지원사업 결과보고서 - 여성가장 및 그 자녀 -	접수분야	여성가장 및 그 자녀
	보고서 접수일자	※ 재단 기재

대상자 일반사항	대상자 성명		연락처
	주소
지원결과 및 대상자 활동계획	≪편지글 형식으로 아래의 사항을 포함하여 작성하여 주십시오≫ ※ 치료 후 변화 (신체적, 심리적, 가족생활 등) ※ 특히, 치료 후 경제활동상황 및 향후 계획 등
사진첨부 ※선택사항	※ 치료 후 밝아진 대상자 및 가족모습